Тромбозы в практике акушера-гинеколога

Акушерские осложнения, связанные с повышенным тромбообразованием

Плацентарные тромбы при привычном невынашивании

Факторы гемостаза

1. Плазменные (протромбин, фибриноген, V фактор)

1. Тромбоцитарные (гликопротеины тромбоцитов Ia, IIIa)

1. Фибринолиз (ингибитор активатора плазминогена (PAI))

1. Гомоцистеин (фактор запуска плазменного гемостаза, агрегации тромбоцитов и блокады фибринолиза)

Двойная спиралевидная молекула ДНК, состоящая из миллионов нуклеотидов

Диагностика генетических полиморфизмов

1. Спрогнозировать и предотвратить сосудистые катастрофы ( инсульты, ОКС, внезапная сосудистая смерть) с последующей инвалидизацией, тем самым определить качество жизни индивида после 40 – 50 лет.

1. Предотвратить назначение терапии, провоцирующей тромбозы (в том числе ОК и ГЗТ).

1. Исключить слепое профилактическое лечение и сделать его более целенаправленным и индивидуальным.

P.S. Необходимость проведение генодиагностики обусловлена малой информативностью известных аналитических методов (биохимические и клинические анализы)

Причины включения генетических дефектов

1. Стрессовые ситуации любого генеза (хирургические вмешательства, травмы с длительной иммобилизацией, эмоциональные переживания, хронический стресс).

2. Возрастные эндокринные изменения, беременность.

3. Заболевания (сахарный диабет, нарушения водно-солевого и липидного обмена, инфекции и др.)

Клинические проявления

1. Инсульт, инфаркт, ИБС, ДЭ, облитерирующий атеросклероз, тромбофлебит

1. Синдром потери плода (в том числе невынашивание)

История вопроса

1. Гомоцистеин был открыт в 1932 г. как продукт метилирования метионина (одной из важнейших аминокислот).

1. Гомоцистеин — это аминокислота, которая не содержится в продуктах питания, а образуется в организме из метионина

1. Избыточное накопление гомоцистеина внутри клетки может нанести ей непоправимый вред (повреждение ДНК, нарушение деятельности клетки, вплоть до гибели).

Обмен гомоцистеина

Гомоцистеин

1. оказывает прямое цитотоксическое действие на эндотелий,

2. создает оксидативный стресс за счет генерации оксидантов,

3. снижает выработку NO,

4. повышает выделение эндотелина-1

5. повышению в крови содержания холестерина ЛПНП,

6. повышает митотическую активность гладкомышечных клеток сосудов,

Гомоцистеин

Активирует систему свертывания крови:

1. повышает агрегационную активность тромбоцитов;

2. усиливает продукцию тканевого фактора;

3. повышает активность фактора V;

4. нарушает фибринолиз.

То есть способствует развитию атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний (тромбозов).

Какие факторы снижают уровень фолиевой кислоты и повышают уровень гомоцистеина?

Первичные:

1. - Генетический дефект ферментов обмена метионина (бетацистатионсинтазы, метилентетрагидрофолатредуктазы, метионинсинтазы, метионинсинтазы-редуктазы)

Вторичные:

1. Заболевания ЖКТ

2. Заболевания щитовидной железы

3. Сахарный диабет

4. Хронические воспалительные заболевания

5. Курение, употребление кофе и алкоголя в больших дозах

6. Ревматоидный артрит

7. Прием препаратов: гормональных контрацептивов противосудорожных, теофиллинов, сульфаниламидов, метформина, Н-2 блокаторов и тд.

Нормы гомоцистеина

1. дети — около 5 мкмоль/л,

2. подростки 6–7 мкмоль/л.

3. взрослые - 10 мкмоль/л, (у мужчин этот показатель обычно выше, чем у женщин, что объясняется бoльшей мышечной массой.)

4. беременные 1 триместр до 6 мкмоль/л

5. 2 триместр до 4 мкмоль/л

6. 3 триместр до 3 мкмоль/л

7. пожилые до 13 мкмоль/л

Генетические маркеры метаболизма гомоцистеина

Полиморфизм гена MTHFR

Коррекция гипергомоцистеинемии

АНГИОВИТ Способ применения

При гипергомоцистеинемии курс лечения составляет:

1. По 1 таблетке 2 раза в день до нормализации уровня ГЦ

2. Затем по 1 таблетке один раз в день 2 месяца.

3. Затем по 1 таблетке через день – длительно

Профилактика

По 1 таблетке один раз в день 2 месяца 3-4 курса в год.

Схема свертывающей системы

Мутация в гене фактора V лейденская

Мутация в гене протромбина

Полиморфизм в гене
фибриногена

Полиморфизм в гене GPIa

Полиморфизм в гене GPIIIa

Полиморфизм в гене PAI-1

Показания для генетического исследования

1. Наличие в прошлом тяжелых осложнений беременности

2. поздний токсикоз

3. внутриутробная гибель плода

4. задержки развития плода

5. привычное невынашивание

2) Наличие в прошлом двух и более остановок развития плода на ранних сроках

Показания для генетического исследования

3) Наличие родственников с тромботическими осложнениями

1. тромбозы глубоких вен

2. инсульты, инфаркты

3. тромбоэмболии легочной артерии

4) При планировании гинекологических операций и гормональной контрацепции

Факторы гемостаза

1. Плазменные (протромбин, фибриноген, V фактор)

2. Тромбоцитарные (гликопротеины тромбоцитов Ia, IIIa)

3. Фибринолиз (ингибитор активатора плазминогена (PAI))

4. Гомоцистеин (фактор запуска плазменного гемостаза, агрегации тромбоцитов и блокады фибринолиза)

Плавикс

1. Таблетки 75 мг №14

2. Показания:

3. профилактика атеросклеротических нарушений у б-х после ИМ, ИИ или ЗПА

4. у больных с ОКС без подъёма ST

5. ПП: непереносимость, острое кровотечение

Аспирин: показания к применению
(как антитромбоцитарный агент):

1. Любые формы ИБС или подозрение на ИБС (при ОКС 325-625 мг – нагрузочная доза, поддерживающая доза – 75-162.5/сут)

2. Взрослые пациенты с сахарным диабетом

3. Перемежающая хромота (325 мг/сут)

4. Пациентам с мерцательной аритмией с промежуточным риском тромбоэмболических осложнений

5. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений при ортопедической хирургии (оптимальная доза не известна)

ТЕРАПИЯ ВАРФАРИНОМ ( АСС/АНА 2004 )

Клексан - дозировка не зависит от массы

Сулодексид (Вессел Дуе Ф)

Вессел Дуэ Ф

1. Состав и формы выпуска:
   Вессел Дуэ Ф капсулы по 50 шт. в упаковке.
   1 капсула Вессел Дуэ Ф содержит сулодексид 250 липопротеинлипазных единиц.
   Вессел Дуэ Ф раствор для инъекций в ампулах по 2 мл по 10 шт. в упаковке.
   1 ампула Вессел Дуэ Ф содержит сулодексид 600 липопротеинлипазных единиц.

2. Способ применения и дозы:

3. 1 этап: ежедневно по 1-2 ампулы в/м в течение 15-30 дней (600 - 1200 ЛЕ / сут);

4. 2 этап: в течение 30-40 дней внутрь по 1-3 капсулы 2 раза в день между приемами пищи в течение 30-40 дней (500 - 1500 ЛЕ / сут).