Неходжскинская лимфома и беременность

“Не беременность должна быть прервана, а рак”
B. F. Byrd

Неходжкинская лимфома и беременность

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Нидерланды – 180 случаев/год

Германия – 700 случаев/год

ЕС – 4000 случаев/год

США – 3500-6000 случаев/год

Hoellen F., Reibke R. et al. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285.

ПРОБЛЕМЫ

1. Редкая встречаемость онкологических заболеваний во время беременности – 1:1000 (Van Galsteren K. et al. J. Clin. Oncol. 2010г.), описание единичных случаев, ретроспективный анализ патологии – наиболее часто встречающаяся форма научных сообщений с низким уровнем доказательности.

2. С позиций доказательной медицины отсутствуют мультицентровые рандомизированные исследования при единичном числе когортных и проспективных исследований с коротким периодом наблюдений.

3. Это создает сложности в выборе оптимальных методов диагностики и лечения.

4. Требует дальнейших исследований и методических разработок по ведению беременности, отягощенной гемобластозом.

Онкогематологические заболевания (гемобластозы) - опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей, составляют большую группу миело- и лимфопролиферативных заболеваний.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) представляет гетерогенную группу разных по злокачественности лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам и характеристиками раковых клеток, ассоциированных с каждым подвидом (около 60 подтипов), морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.

85% - НХЛ В-клеточного типа.

15% - НХЛ Т-клеточного типа и НК-лимфомы.

В ряде клинических случаев, пациенты с быстрорастущими НХЛ могут быть полностью излечены.

Для больных с медленно растущими НХЛ лечение позволяет контролировать болезнь на протяжении многих лет.

США – 2010 г. – 628415:

лимфомы Ходжкина (ЛХ) – 153 535

неходжкинские лимфомы (НХЛ) - 474 880

входят в 10 наиболее распространенных видов онкологической патологии.

Частота НХЛ за последние 20 лет растёт (ассоциация с ВИЧ-инфекцией).

ПРОБЛЕМА СОХРАНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ДО СИХ ПОР ОСТАЕТСЯ ДИСКУССИОННОЙ

До 50-х годов ХХ века гемобластозы считались практически неизлечимыми заболеваниями.

Длительное время существовала догма о негативном гормональном влиянии беременности на прогноз опухолевого заболевания, где беременность способствовала прогрессу опухоли и увеличивала частоту рецидива новообразования.

Дебют онкологематологического заболевания при беременности = прерывание беременности.

ПРИКАЗ №736 ОТ 03.12.2007г.
«Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»

Лимфомы из группы высокого риска

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
XXI ВЕК

Беременность не несет негативного влияния на прогноз гемобластозов.

Появление в последние годы новых программ лечения с использованием препаратов, не проникающих через плаценту и не нарушающих развитие плода во II, III триместрах, а также отказ от облучения лимфатических коллекторов ниже диафрагмы потребовали пересмотра взглядов на проблему.

Психологический и этический конфликт
«Потерять плод – спасти жизнь женщине»
«Подвергнуть риску жизнь матери – постараться спасти ребенка»

ДИАГНОСТИКА НХЛ У БЕРЕМЕННЫХ

Необходимо учитывать

доза, вид лучевой энергии, подвергаемая исследованию часть тела, стадия развития эмбриона.

Риски для плода

нарушение органогенеза

риск развития канцерогенеза в детском и подростковом возрасте (возрастает при дозе ионизирующего облучения >10 мГр).

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НХЛ У БЕРЕМЕННЫХ

Запоздалая диагностика.

НХЛ в 70-80% - распространённые стадии — III и IV.

Во время беременности – предрасположенность к диссеминации особо агрессивных форм лимфом (лимфома Беркитта).

беременность препятствует полноценному обследованию (топографическому описанию болезни при впервые диагностируемой лимфоме), т. к. некоторые исследования инвазивны или потенциально тератогенны

диагностика лимфом может быть запоздалой в связи с одинаковыми клиническими проявлениями, характерными для лимфом и для беременности (утомляемость, тошнота и рвота, потеря веса, боли в животе)

НО: гормональные и иммунологические изменения могут стабилизировать пролиферацию лимфом.

общий анализ крови с формулой, Tr и СОЭ

биохимический анализ крови (белок и щелочная фосфатаза)

Rg лёгких (2 проекции)

Следующим этапом возможно выполнение КТ

УЗИ всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов, печени и селезёнки, ЩЖ при больших лимфоузлах шеи

пункция и последующая биопсия лимфоузла (узел должен быть взят целиком) с обязательным иммунофенотипированием

Для исключения поражения костного мозга показана трепанобиопсия подвздошной кости.

Безопасность Rg-исследований
при беременности

Доза радиации Rg-графии и КТ грудной клетки ниже пороговой дозы для повреждающего воздействия на плод

КТ органов брюшной полости и малого таза сопровождаются более высоким уровнем облучения плода и противопоказана во время беременности (может быть выполнена только по жизненным показаниям)

МРТ и УЗИ проводятся без ограничений

ТАКТИКА ВЕДЕНИЕЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С НХЛ

Тактика ведения беременности зависит от:

- агрессивности лимфомы;

- срока возникновения (I, II, III триместр);

- желания женщины.

При любых формах, агрессивности и стадиях лимфом возможно три варианта тактики ведения:

- прерывание беременности;

ожидание и наблюдение;

ПХТ.

Беременность не влияет на общую выживаемость больных и частоту рецидивов у женщин с НХЛ при своевременной диагностике и лечении. Состояние детей у матерей с гемобластозами не отличается от здоровья детей в общей популяции.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В 1977г. появилось сообщение о первой успешной беременности, протекавшей на фоне распространенной формы НХЛ после лечения с применением режима ПХТ, включавшего циклофосфамид, винкристин, блеомицин и преднизолон.

Частота выявления тяжелых пороков после применения ПХТ в I триметре беременности наблюдается в каждом пятом случае, причем эти пороки затрагивают все системы и органы.

Безопасность применения ПХТ во II и III триместрах подтверждает большинство исследователей.

В последние годы предпочтителен химиоиммуннотерапевтический подход – схема CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicin, Oncovin (Vincristine), Prednisolone ) в сочетании с анти - CD 20 моноклональными антителами, Rituximab (R-CHOP).

R-CHOP безопасен для плода во II и III триместрах беременности.

ВЫВОДЫ

В настоящее время, учитывая распространенность ВИЧ инфекции, при выявлении онкогематологических заболеваний (которые рассматриваются по критериям ВОЗ как маркеры ВИЧ) показано обследование на ВИЧ.

Диагноз лимфомы в настоящее время не является абсолютным показанием для прерывания беременности, но пролонгирование беременности возможно только на базе многопрофильного стационара с привлечением специалистов разных специальностей, возможности высокотехнологичных обследований.