Опухоль яичка

Опухоль яичка

Распространенность опухолей яичка относительно мала. Однако их эпидемиологическая значимость повышается из-за того, что болеют, главным образом, молодые мужчины, и заболеваемость неуклонно возрастает. Ежегодный относительный рост заболеваемости раком яичка составляет 2%, в основном за счет повышения частоты развития опухоли у мужчин 15-29 лет.

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют около 1% всех новообразований у мужчин и в 0,5-0,65% случаев является причиной смерти. Диагностируется главным образом в возрасте 20-35 лет, причем у мужчин этой возрастной группы они являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями

Очень редко, только в 1-2% случаев, развиваются двусторонние опухоли яичка. Для больных с раком яичка риск возникновения опухоли в противоположном яичке возрастает в 2-3 раза.

Заболеваемость опухолями яичка неодинакова в разных странах, причем эти различия могут достигать десятков раз. Например, заболеваемость раком яичка в регионах, близких географически Дании и Латвии, существенно различаются и составляют соответственно 7,6 и 0,8 на 100 000 человек в год.

В последние десятилетия достигнуты большие успехи в лечении опухолей яичка. В развитых странах выживаемость таких больных возросла с 10% в 70-х годах до 90% в конце 90-х.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших этиологических факторов развития опухоли является крипторхизм. При этой аномалии риск возникновения практически всех гистологических типов рака повышается в 11-14 раз.

По данным некоторых авторов, при крипторхизме риск развития семиномы почти в 2 раза выше, чем для других типов опухолей яичка. В то же время, согласно другим сообщениям, крипторхизм чаще является причиной возникновения несеминомных опухолей яичка.

Однако объяснить наличием крипторхизма возникновение всех опухолей яичка невозможно, поскольку, по разным данным, лишь у 3-11% больных она развилась в неопустившемся яичке.

В настоящее время основную роль в развитии рака яичка отводят влиянию эстрогенов на внутриутробное развитие ткани яичка. Установлено, что если во время беременности, особенно в первые два месяца, женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка у сына повышается в 2-5 раз. Учитывая, процесс опущения яичка также находится под гормональным контролем и избыток эстрогенов может его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения рака яичка при крипторхизме также связано с эстрогенами. Это косвенно подтверждается тем, что при крипторхизме в контралатеральном опустившемся яичке риск развития опухоли в 2 раза выше, чем в обычно.

Во время внутриутробного развития при повышении уровня «свободного» эстрогена происходят начальные изменения, проявляющиеся ускоренной и неправильной дифференцировкой герминативных клеток-предшественников. Таким образом, в яичках создается пул ненормально дифференцированных клеток. В детском возрасте они находятся в состоянии покоя. Однако во время пубертатного периода из-за резкого всплеска гормональной активности, ФСГ и ЛГ, ненормальный процесс дифференцировки клеток может продолжиться. При этом возможен неконтролируемый рост герминативных клеток, приводящих к раку.

В проведенных цитогенетических исследованиях были выявлены изменения в герминативных клетках, приводящие к развитию и прогрессированию рака яичка. Установлено угнетение активности генов-супрессоров опухолевого роста 12q13, 12q22, 5q15. Важное значение отведено амплификации хромосомы 12q, ведущей к чрезмерной экспрессии циклина D2, который является регулятором клеточного цикла и обладает онкогенным потенциалом.

Среди других факторов, связанных с повышением риска развития рака яичка, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ.

Классификация

В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Частота последних низка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство. Развитие экстрагонадных опухолей связывают с распространением гонадных клеток-предшественников в эмбриональном периоде.

Согласно гистологической классификации опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные).

Герминативные опухоли в свою очередь подразделяют на опухоли одного гистологического типа и опухоли более чем одного гистологического типа.

Стадия I

Опухоль ограничена яичком. Возможно наличие метастазов опухоли в паховых лимфатических узлах. Прорастание опухоли белочной оболочки яичка и/или семенного канатика, что повышает риск метастазирования в забрюшинные лимфоузлы и рецидива. Эта стадия соответствует клиническим стадиям I и II.

Стадия II

Метастазы в за брюшинные и пара аортальные лимфоузлы. Установлено, что риск рецидивирования повышается, если вовлечено более 5 лимфоузлов, если величина одного или более вовлеченных лимфоузлов более 2 см, или если опухоль прорастает в клетчатку вокруг лимфоузлов. Эту стадию подразделяют на подгруппу с минимальными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (МП) и с объемными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (ОП). У больных, относящихся к подгруппе ОП, один или несколько забрюшинных лимфатических узлов более 5 см. У таких пациентов прогноз хуже. Хирургическая стадия II соответствует клинической стадии III без отдаленных метастазов.

Стадия III

Характеризуется наличием отдаленных метастазов. Также подразделяется в зависимости от величины метастазов на стадии с минимальными и объемными поражениями (соответственно МП и ОП). При МП метастазы локализованы в лимфатических узлах и легких и не превышают 2 см в диаметре. ОП проявляется наличием метастазов более 2 см в диаметре, а также распространением опухоли на другие органы и ткани (печень, мозг и другие). Хирургическая стадия III соответствует клинической стадии III с отдаленными метастазами.

Симптоматика

Основными симптомами опухоли яичка являются увеличение и уплотнение яичка при пальпации и чувство тяжести в мошонке. У 70-90% больных именно эти симптомы являются первыми.

Боль не является характерным клиническим проявлением рака яичка, однако может быть приблизительно в 1/3 случаев.

Одним из ранних симптомов опухоли яичек может быть гинекомастия. Ее появление объясняется тем, что повышение уровня ЧТХ при некоторых герминативных формах рака может стимулировать выработку эстрадиола клетками Лейдига. У 15% больных первичная опухоль яичка протекает бессимптомно, и первые проявления заболевания у них связаны с метастатическим поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще всего проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления нижней полой вены. При метастазах в легких клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичным симптомом является кашель.

Атипичные симптомы опухоли яичка могут наблюдаться при эктопии и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходна с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости.

При первичной экстрагонадной локализации тестикулярной опухоли будут своеобразные клинические проявления. При забрюшинной опухоли могут быть боли в животе и спине, нарушение венозного оттока из нижней половины тела.

Диагностика

При пальпации яичка и выявлении его уплотнения или увеоичения можно заподозрить наличие новообразования. Пальпаторное исследование является начальным этапом диагностики рака яичка. Важное значение придается выявлению сывороточных опухолевых маркеров – человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), альфа-фетопротеина (АПФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При определении ЧХГ могут быть ложноположительные результаты, поскольку имеется перекрестная реакция между ЧХГ и лютеинизирующим гормоном. В этой связи рекомендуют измерять бета-субъеденицу ЧХГ, для которой эта перекрестная реакция незначительна. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100% больных хориокарциномой, 60% - эмбриональной карциномой, 25% - опухолями желточного мешка и только у 10% - с семиномой. Повышение уровня АПФ отмечается у 70% больных с эмбриональной карциномой и у 75% больных с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

УЗИ яичка используется для дифференциальной диагностики опухолей яичка и других заболеваний, например, эпидидимита. Точность УЗИ при опухолях яичка весьма высока и достигает 90%.

Важная диагностическая роль отводится непосредственно оперативному вмешательству – радикальной паховой орхэктомии. Обычная трансскротальная биопсия яичка не рекомендуется, поскольку повышается риск локальной диссеминации опухолевых клеток в мошонке и их распространения в паховые лимфатические узлы. После выявления первичной опухоли необходимо определить стадию процесса, для чего выявить поражения лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Регионарными лимфоузлами для яичка являются параортальные и паракавальные, а если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области – то и паховые. Иногда удается пропальпировать увеличенные пораженные надключичные и шейные лимфатические узлы. Наиболее точным методом определения лимфатических узлов, главным образом забрюшинных, является компьютерная томография. Эта информация необходима для выбора правильной тактики лечения больных с раком яичка. Однако необходимо учитывать, что у 25-30% больных с опухолью яичка и отсутствием данных КТ за поражение лимфатических узлов, при морфологическом исследовании последних обнаруживаются микроскопические метастазы. Другими часто используемыми методами диагностики метастазов в забрюшинных лимфатических узлах являются каваграфия и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах возможно обнаружить смещение или сдавление мочеточника. Легкие являются самой частой локализацией отдаленных метастазов. Для их выявления необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако в случаях небольших размеров метастазов могут быть ложноотрицательные результаты. В этих случаях показано выполнение КТ легких, позволяющей обнаружить метастазы до 3 мм в диаметре.

Метастатическое поражение печени можно выявить при УЗИ и сцинтиграфии печени, при подозрении на наличие метастазов в мозге – ЯМР. Внутриэпителиальная опухоль яичка (carcinoma in situ).

Чаще всего обнаруживается при биопсии яичка у пациентов с высоким риском развития рака яичка, в частности, при наличии опухоли противоположного яичка. Установлено, что в течение 7 лет carcinoma in situ с вероятностью 70% преобразуется в инвазивный рак, что указывает на необходимость ее лечения. В качестве последнего рекомендуется локальная радиотерапия яичка в дозе 20 Гр, эффективность которой приближается к 100%.

Стадия I (T1-4, N0, M0).

Семинома. Семиномы на этой стадии излечимы в более чем 95% случаев. Они более чувствительны к радио- и химиотерапии, чем несеминомы. Ниже представлены основные подходы к лечению семиномных опухолей стадии I.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей адъювантгой радиотерапией.

Необходимость адъювантной радиотерапии объясняется тем, что примерно в 15% случаев имеется микроскопическое распространение опухолевых клеток в забрюшинные лимфатические узлы, что может привести к рецидиву опухоли. При наличии признаков васкулярной инвазии в первичной опухоли риск метастазирования в лимфатические узлы наивысший.

Адъювантная параортальная радиотерапия высокоэффективна в предотвращении рецидивов опухоли. После ее проведения риск развития рецидивов в течении 5 лет не превышает 4-5%. Стандартная доза забрюшинной адъювантной радиотерапии при стадии I семиномы составляет 26-30 Гр.

2. Радикальная паховая орхиэктомия с последующим контролем, включающим в себя регулярное определение сывороточных маркеров, проведение рентгенографии грудной клетки и КТ.

3.Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией.

Несеминома. При таких формах опухолей на стадии I полное излечение достигает 95% случаев. Стандартные методы лечения представлены ниже.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей забрюшинной лимфаденэктомией (ЗЛА).

С целью своевременного выявления рецидивов в послеоперационном периоде необходимо ежемесячное в течение первого года и каждые два месяца в течение второго года определение опухолевых маркеров и выполнение рентгенографии грудной клетки. Наличие лимфатической или венозной инвазии опухоли значительно повышает риск развития рецидива. Частота возникновения рецидивов 19% у больных с васкулярной инвазией и 6% - без нее.

2. Радикальная паховая орхиэктомия без ЗЛА с последующим ежемесячным определением сывороточных маркеров, рентгенографией грудной клетки и КТ, сканирование каждые 2 мес.

3. Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией. В качестве адъювантной химиотерапии рекомендуют режим ВЕР (блеомицин,этопозид, платин) в 2 курса.

Стадия II(T1-4, N1-3, M0)

Семинома. Тактика лечения зависит от степени поражения лимфатических узлов. Семиномы стадии II разделяют опухоли с минимальным поражением (менее 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (МП) и опухоли с объемным поражением (более 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (ОП).

1. Опухоли с МП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей радиотерапией забрюшинных лимфоузлов.

2. Опухоли с ОП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией (обязательно с цисплатином), или радиотерапией забрюшинных и подвздошных лимффатических узлов. После завершения химиотерапии большинство остаточных образований в лимфатических узлах постепенно регрессируют в течение нескольких месяцев. Если уменьшение лимфатических узлов не произошло и остались остаточные образования, чаще всего применяют дополнительную радиотерапию и хирургическую резекцию остаточных образований размером 3 см и более.

Несеминома. Выживаемость больных с этой стадией опухоли несеминомного гистологического типа более 90%.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА с последующим ежемесячным контролем, включающим физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки и определение сывороточных маркеров. Данная тактика, резервирующая химиотерапию для лечения рецидивов, рекомендуется для больных, имющих менее 6 пораженных лимфатических узлов, ни один из которых не превышает 2 см в диаметре, и без прорастания опухоли капсулы лимфатических узлов.

2. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА и последующей адъюавнтной химиотерапией.

3. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией, хирургической резекцией остаточных образований в лимфатических узлах (если они выявлены при лимфангиографии или КТ), затем ежемесячный контроль.

Наиболее частыми режимами комбинированной химиотерапии, используемыми при несеминомных опухолях стадии II, являются ВЕР (блеомицин, этопозид, платин), назначаемый в течение 3 курсов, и ЕР (этопозид, платин), назначаемый в течение 4 курсов больным, имеющим хороший прогноз. Другие режимы химиотерапии (PVB, VAB VI, VEP) используются менее часто и также эффективны.

Если после химиотерапии полной ликвидации метастазов в лимфатические узлы добиться не удалось, остаточные образования удаляются хирургически.

Стадия III (T1-4, N1-3, M1)

Семинома. В большинстве случаев излечимы.

Тактика лечения таких больных заключается в радикальной паховой орхиэктомии с последующей комбинированной химиотерапией.

Наиболее часто используются комбинации химиопрепаратов ВЕР (блеомицин, этопозид, платин) и ЕР (этопозид, платин). Реже используют комбинации PVB (платин, винбластин, блеомицин) и VIP (винбластин, ифосфамид, платин).

Если после завершения комбинированной химиотерапии полной регрессии метастазов не произошло, возможно проведение радиотерапии или их хирургическое удаление.

Несеминома. Несеминомные метастатические опухоли в 70% случаев являются излечимыми стандартной химиотерапией. Больные с неблагоприятным исходом чаще всего имеют распространенные висцеральные метастазы.

Лечебная стратегия заключается в комбинированной химиотерапии с последующей, при необходимости, хирургической резекцией остаточных опухолевых образований.

Наиболее часто используют режимы химиотерапии ВЕР ЕР. Реже используемы, но, вероятно, столь же эффективны комбинации PVMB/ACE (платин, винкристин, метотрексат, блеомицин, дактиномицин, циклофосфамид, этопозид) и VIP.

При сравнении эффективности и токсичности режимов химиотерапии PVB и BEP выявили большую эффективность у комбинации ВЕР, что делает ее более предпочтительной у таких больных.

При недостаточной эффективности химиотерапии и обнаружении остаточных образований возможно их удаление хирургически.

При недостаточной эффективности стандартной химиотерапии применяются интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.

Рецидивный рак яичка

Тактика лечения рецидивов и прогноз зависят от многих факторов, главными из которых являются гистологический тип опухоли, характер предыдущего лечения и локализация рецидива.

Комбинированная терапия. Эффективность дополнительных курсов химиотерапии по поводу рецидивов опухоли яичка не превышает 25% у больных, лечившихся ранее комбинациями препаратов, включавшими цисплатин. Более благоприятны исходы лечения больных с одиночными рецидивами. Чаще всего дечение больных с рецидивами начинают режимом VIP. Возможно применение новых комбинаций препаратов, например: цисплатин, ифосфамид, паклитаксел (таксол).

Интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга. Применяют при недостаточной эффективности стандартных доз химиопрепаратов.

Хирургическая резекция одиночных метастазов при химиорефрактерных опухолях. Выбор этого метода лечения определяется резецируемостью опухоли, количеством и степенью резистентности к химиотерапии, а также гистологическим типом опухоли.

Учитывая высокую выживаемость больных с опухолями яичка, необходимо рассмотреть отдаленные побочные эффекты проводимого лечения:

Фертильность. Практически у всех больных радиотерапия и химиотерапия приводит к олигоспермии. Во многих случаях сперматогенез восстанавливается в течение 1-2 лет. Такие больные оказываются способными к зачатию, причем у детей не отмечается повышения риска появления врожденных аномалий. Более быстрое восстановление сперматогенеза достигается применением гормональной стимулирующей терапии. .

Развитие вторичных лейкозов. Химио- и радиотерапия повышает риск развития вторичных лейкозов. Наибольшая вероятность развития лейкоза (0,5% в течение 5 лет) установлена для больных,получавших химиотерапию с использованием этопозида. Риск возникновения лейкоза возрастает при больших суммарных дозах этопозида – более 2г/м2 . Значительно меньший риск развития вторичных лейкозов связывают с применением химиотерапевтического режима PVB (платин, винбластин, блеомицин).

Нефротоксичность. Во время химиотерапии с использованием препаратов платины может наблюдаться незначительное снижение клиренса креатинина – в среднем на 15%.

Ототоксичность. Химиотерапия с использованием препаратов платины иногда сопровождается нарушением слуха. Однако снижается, главным образом, воспрятие звуков с частотой 4-8 кГц, то есть не разговорной частоты.

Ретроградная эякуляция. Возникает как осложнение стандартной забрюшинной лимфаденэктомии вследствие интраоперационного пересечения симпатических проводящих путей, обеспечивающих рефлекторное сокращение шейки мочевого пузыря во время эякуляции.

Развитие вторичных новообразований. Радиотерапия повышает риск возникновения вторичных опухолей, которые могут развиваться через 10 лет и более после окончания лечения. Установлено повышение частоты развития рака желудка, мочевого пузыря и поджелудочной железы.

Таким образом, тактика лечения опухолей яичка разработана достаточно подробно, однако исследования в данной области продолжаются.


Распространенность опухолей яичка относительно мала. Однако их эпидемиологическая значимость повышается из-за того, что болеют, главным образом, молодые мужчины, и заболеваемость неуклонно возрастает. Ежегодный относительный рост заболеваемости раком яичка составляет 2%, в основном за счет повышения частоты развития опухоли у мужчин 15-29 лет.

Эпидемиология

Опухоли яичка составляют около 1% всех новообразований у мужчин и в 0,5-0,65% случаев является причиной смерти. Диагностируется главным образом в возрасте 20-35 лет, причем у мужчин этой возрастной группы они являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями

Очень редко, только в 1-2% случаев, развиваются двусторонние опухоли яичка. Для больных с раком яичка риск возникновения опухоли в противоположном яичке возрастает в 2-3 раза.

Заболеваемость опухолями яичка неодинакова в разных странах, причем эти различия могут достигать десятков раз. Например, заболеваемость раком яичка в регионах, близких географически Дании и Латвии, существенно различаются и составляют соответственно 7,6 и 0,8 на 100 000 человек в год.

В последние десятилетия достигнуты большие успехи в лечении опухолей яичка. В развитых странах выживаемость таких больных возросла с 10% в 70-х годах до 90% в конце 90-х.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших этиологических факторов развития опухоли является крипторхизм. При этой аномалии риск возникновения практически всех гистологических типов рака повышается в 11-14 раз.

По данным некоторых авторов, при крипторхизме риск развития семиномы почти в 2 раза выше, чем для других типов опухолей яичка. В то же время, согласно другим сообщениям, крипторхизм чаще является причиной возникновения несеминомных опухолей яичка.

Однако объяснить наличием крипторхизма возникновение всех опухолей яичка невозможно, поскольку, по разным данным, лишь у 3-11% больных она развилась в неопустившемся яичке.

В настоящее время основную роль в развитии рака яичка отводят влиянию эстрогенов на внутриутробное развитие ткани яичка. Установлено, что если во время беременности, особенно в первые два месяца, женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка у сына повышается в 2-5 раз. Учитывая, процесс опущения яичка также находится под гормональным контролем и избыток эстрогенов может его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения рака яичка при крипторхизме также связано с эстрогенами. Это косвенно подтверждается тем, что при крипторхизме в контралатеральном опустившемся яичке риск развития опухоли в 2 раза выше, чем в обычно.

Во время внутриутробного развития при повышении уровня «свободного» эстрогена происходят начальные изменения, проявляющиеся ускоренной и неправильной дифференцировкой герминативных клеток-предшественников. Таким образом, в яичках создается пул ненормально дифференцированных клеток. В детском возрасте они находятся в состоянии покоя. Однако во время пубертатного периода из-за резкого всплеска гормональной активности, ФСГ и ЛГ, ненормальный процесс дифференцировки клеток может продолжиться. При этом возможен неконтролируемый рост герминативных клеток, приводящих к раку.

В проведенных цитогенетических исследованиях были выявлены изменения в герминативных клетках, приводящие к развитию и прогрессированию рака яичка. Установлено угнетение активности генов-супрессоров опухолевого роста 12q13, 12q22, 5q15. Важное значение отведено амплификации хромосомы 12q, ведущей к чрезмерной экспрессии циклина D2, который является регулятором клеточного цикла и обладает онкогенным потенциалом.

Среди других факторов, связанных с повышением риска развития рака яичка, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ.

Классификация

В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Частота последних низка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство. Развитие экстрагонадных опухолей связывают с распространением гонадных клеток-предшественников в эмбриональном периоде.

Согласно гистологической классификации опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные).

Герминативные опухоли в свою очередь подразделяют на опухоли одного гистологического типа и опухоли более чем одного гистологического типа.

Стадия I

Опухоль ограничена яичком. Возможно наличие метастазов опухоли в паховых лимфатических узлах. Прорастание опухоли белочной оболочки яичка и/или семенного канатика, что повышает риск метастазирования в забрюшинные лимфоузлы и рецидива. Эта стадия соответствует клиническим стадиям I и II.

Стадия II

Метастазы в за брюшинные и пара аортальные лимфоузлы. Установлено, что риск рецидивирования повышается, если вовлечено более 5 лимфоузлов, если величина одного или более вовлеченных лимфоузлов более 2 см, или если опухоль прорастает в клетчатку вокруг лимфоузлов. Эту стадию подразделяют на подгруппу с минимальными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (МП) и с объемными поражениями забрюшинных лимфатических узлов (ОП). У больных, относящихся к подгруппе ОП, один или несколько забрюшинных лимфатических узлов более 5 см. У таких пациентов прогноз хуже. Хирургическая стадия II соответствует клинической стадии III без отдаленных метастазов.

Стадия III

Характеризуется наличием отдаленных метастазов. Также подразделяется в зависимости от величины метастазов на стадии с минимальными и объемными поражениями (соответственно МП и ОП). При МП метастазы локализованы в лимфатических узлах и легких и не превышают 2 см в диаметре. ОП проявляется наличием метастазов более 2 см в диаметре, а также распространением опухоли на другие органы и ткани (печень, мозг и другие). Хирургическая стадия III соответствует клинической стадии III с отдаленными метастазами.

Симптоматика

Основными симптомами опухоли яичка являются увеличение и уплотнение яичка при пальпации и чувство тяжести в мошонке. У 70-90% больных именно эти симптомы являются первыми.

Боль не является характерным клиническим проявлением рака яичка, однако может быть приблизительно в 1/3 случаев.

Одним из ранних симптомов опухоли яичек может быть гинекомастия. Ее появление объясняется тем, что повышение уровня ЧТХ при некоторых герминативных формах рака может стимулировать выработку эстрадиола клетками Лейдига. У 15% больных первичная опухоль яичка протекает бессимптомно, и первые проявления заболевания у них связаны с метастатическим поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще всего проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления нижней полой вены. При метастазах в легких клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичным симптомом является кашель.

Атипичные симптомы опухоли яичка могут наблюдаться при эктопии и крипторхизме. При этом клиническая картина может быть сходна с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости.

При первичной экстрагонадной локализации тестикулярной опухоли будут своеобразные клинические проявления. При забрюшинной опухоли могут быть боли в животе и спине, нарушение венозного оттока из нижней половины тела.

Диагностика

При пальпации яичка и выявлении его уплотнения или увеоичения можно заподозрить наличие новообразования. Пальпаторное исследование является начальным этапом диагностики рака яичка. Важное значение придается выявлению сывороточных опухолевых маркеров – человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ), альфа-фетопротеина (АПФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При определении ЧХГ могут быть ложноположительные результаты, поскольку имеется перекрестная реакция между ЧХГ и лютеинизирующим гормоном. В этой связи рекомендуют измерять бета-субъеденицу ЧХГ, для которой эта перекрестная реакция незначительна. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100% больных хориокарциномой, 60% - эмбриональной карциномой, 25% - опухолями желточного мешка и только у 10% - с семиномой. Повышение уровня АПФ отмечается у 70% больных с эмбриональной карциномой и у 75% больных с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

УЗИ яичка используется для дифференциальной диагностики опухолей яичка и других заболеваний, например, эпидидимита. Точность УЗИ при опухолях яичка весьма высока и достигает 90%.

Важная диагностическая роль отводится непосредственно оперативному вмешательству – радикальной паховой орхэктомии. Обычная трансскротальная биопсия яичка не рекомендуется, поскольку повышается риск локальной диссеминации опухолевых клеток в мошонке и их распространения в паховые лимфатические узлы. После выявления первичной опухоли необходимо определить стадию процесса, для чего выявить поражения лимфатических узлов и отдаленные метастазы. Регионарными лимфоузлами для яичка являются параортальные и паракавальные, а если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области – то и паховые. Иногда удается пропальпировать увеличенные пораженные надключичные и шейные лимфатические узлы. Наиболее точным методом определения лимфатических узлов, главным образом забрюшинных, является компьютерная томография. Эта информация необходима для выбора правильной тактики лечения больных с раком яичка. Однако необходимо учитывать, что у 25-30% больных с опухолью яичка и отсутствием данных КТ за поражение лимфатических узлов, при морфологическом исследовании последних обнаруживаются микроскопические метастазы. Другими часто используемыми методами диагностики метастазов в забрюшинных лимфатических узлах являются каваграфия и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах возможно обнаружить смещение или сдавление мочеточника. Легкие являются самой частой локализацией отдаленных метастазов. Для их выявления необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако в случаях небольших размеров метастазов могут быть ложноотрицательные результаты. В этих случаях показано выполнение КТ легких, позволяющей обнаружить метастазы до 3 мм в диаметре.

Метастатическое поражение печени можно выявить при УЗИ и сцинтиграфии печени, при подозрении на наличие метастазов в мозге – ЯМР. Внутриэпителиальная опухоль яичка (carcinoma in situ).

Чаще всего обнаруживается при биопсии яичка у пациентов с высоким риском развития рака яичка, в частности, при наличии опухоли противоположного яичка. Установлено, что в течение 7 лет carcinoma in situ с вероятностью 70% преобразуется в инвазивный рак, что указывает на необходимость ее лечения. В качестве последнего рекомендуется локальная радиотерапия яичка в дозе 20 Гр, эффективность которой приближается к 100%.

Стадия I (T1-4, N0, M0).

Семинома. Семиномы на этой стадии излечимы в более чем 95% случаев. Они более чувствительны к радио- и химиотерапии, чем несеминомы. Ниже представлены основные подходы к лечению семиномных опухолей стадии I.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей адъювантгой радиотерапией.

Необходимость адъювантной радиотерапии объясняется тем, что примерно в 15% случаев имеется микроскопическое распространение опухолевых клеток в забрюшинные лимфатические узлы, что может привести к рецидиву опухоли. При наличии признаков васкулярной инвазии в первичной опухоли риск метастазирования в лимфатические узлы наивысший.

Адъювантная параортальная радиотерапия высокоэффективна в предотвращении рецидивов опухоли. После ее проведения риск развития рецидивов в течении 5 лет не превышает 4-5%. Стандартная доза забрюшинной адъювантной радиотерапии при стадии I семиномы составляет 26-30 Гр.

2. Радикальная паховая орхиэктомия с последующим контролем, включающим в себя регулярное определение сывороточных маркеров, проведение рентгенографии грудной клетки и КТ.

3.Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией.

Несеминома. При таких формах опухолей на стадии I полное излечение достигает 95% случаев. Стандартные методы лечения представлены ниже.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей забрюшинной лимфаденэктомией (ЗЛА).

С целью своевременного выявления рецидивов в послеоперационном периоде необходимо ежемесячное в течение первого года и каждые два месяца в течение второго года определение опухолевых маркеров и выполнение рентгенографии грудной клетки. Наличие лимфатической или венозной инвазии опухоли значительно повышает риск развития рецидива. Частота возникновения рецидивов 19% у больных с васкулярной инвазией и 6% - без нее.

2. Радикальная паховая орхиэктомия без ЗЛА с последующим ежемесячным определением сывороточных маркеров, рентгенографией грудной клетки и КТ, сканирование каждые 2 мес.

3. Радикальная паховая орхиэктомия с адъювантной химиотерапией. В качестве адъювантной химиотерапии рекомендуют режим ВЕР (блеомицин,этопозид, платин) в 2 курса.

Стадия II(T1-4, N1-3, M0)

Семинома. Тактика лечения зависит от степени поражения лимфатических узлов. Семиномы стадии II разделяют опухоли с минимальным поражением (менее 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (МП) и опухоли с объемным поражением (более 5 см) забрюшинных лимфатических узлов (ОП).

1. Опухоли с МП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей радиотерапией забрюшинных лимфоузлов.

2. Опухоли с ОП. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией (обязательно с цисплатином), или радиотерапией забрюшинных и подвздошных лимффатических узлов. После завершения химиотерапии большинство остаточных образований в лимфатических узлах постепенно регрессируют в течение нескольких месяцев. Если уменьшение лимфатических узлов не произошло и остались остаточные образования, чаще всего применяют дополнительную радиотерапию и хирургическую резекцию остаточных образований размером 3 см и более.

Несеминома. Выживаемость больных с этой стадией опухоли несеминомного гистологического типа более 90%.

1. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА с последующим ежемесячным контролем, включающим физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки и определение сывороточных маркеров. Данная тактика, резервирующая химиотерапию для лечения рецидивов, рекомендуется для больных, имющих менее 6 пораженных лимфатических узлов, ни один из которых не превышает 2 см в диаметре, и без прорастания опухоли капсулы лимфатических узлов.

2. Радикальная паховая орхиэктомия с ЗЛА и последующей адъюавнтной химиотерапией.

3. Радикальная паховая орхиэктомия с последующей комбинированной химиотерапией, хирургической резекцией остаточных образований в лимфатических узлах (если они выявлены при лимфангиографии или КТ), затем ежемесячный контроль.

Наиболее частыми режимами комбинированной химиотерапии, используемыми при несеминомных опухолях стадии II, являются ВЕР (блеомицин, этопозид, платин), назначаемый в течение 3 курсов, и ЕР (этопозид, платин), назначаемый в течение 4 курсов больным, имеющим хороший прогноз. Другие режимы химиотерапии (PVB, VAB VI, VEP) используются менее часто и также эффективны.

Если после химиотерапии полной ликвидации метастазов в лимфатические узлы добиться не удалось, остаточные образования удаляются хирургически.

Стадия III (T1-4, N1-3, M1)

Семинома. В большинстве случаев излечимы.

Тактика лечения таких больных заключается в радикальной паховой орхиэктомии с последующей комбинированной химиотерапией.

Наиболее часто используются комбинации химиопрепаратов ВЕР (блеомицин, этопозид, платин) и ЕР (этопозид, платин). Реже используют комбинации PVB (платин, винбластин, блеомицин) и VIP (винбластин, ифосфамид, платин).

Если после завершения комбинированной химиотерапии полной регрессии метастазов не произошло, возможно проведение радиотерапии или их хирургическое удаление.

Несеминома. Несеминомные метастатические опухоли в 70% случаев являются излечимыми стандартной химиотерапией. Больные с неблагоприятным исходом чаще всего имеют распространенные висцеральные метастазы.

Лечебная стратегия заключается в комбинированной химиотерапии с последующей, при необходимости, хирургической резекцией остаточных опухолевых образований.

Наиболее часто используют режимы химиотерапии ВЕР ЕР. Реже используемы, но, вероятно, столь же эффективны комбинации PVMB/ACE (платин, винкристин, метотрексат, блеомицин, дактиномицин, циклофосфамид, этопозид) и VIP.

При сравнении эффективности и токсичности режимов химиотерапии PVB и BEP выявили большую эффективность у комбинации ВЕР, что делает ее более предпочтительной у таких больных.

При недостаточной эффективности химиотерапии и обнаружении остаточных образований возможно их удаление хирургически.

При недостаточной эффективности стандартной химиотерапии применяются интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.

Рецидивный рак яичка

Тактика лечения рецидивов и прогноз зависят от многих факторов, главными из которых являются гистологический тип опухоли, характер предыдущего лечения и локализация рецидива.

Комбинированная терапия. Эффективность дополнительных курсов химиотерапии по поводу рецидивов опухоли яичка не превышает 25% у больных, лечившихся ранее комбинациями препаратов, включавшими цисплатин. Более благоприятны исходы лечения больных с одиночными рецидивами. Чаще всего дечение больных с рецидивами начинают режимом VIP. Возможно применение новых комбинаций препаратов, например: цисплатин, ифосфамид, паклитаксел (таксол).

Интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга. Применяют при недостаточной эффективности стандартных доз химиопрепаратов.

Хирургическая резекция одиночных метастазов при химиорефрактерных опухолях. Выбор этого метода лечения определяется резецируемостью опухоли, количеством и степенью резистентности к химиотерапии, а также гистологическим типом опухоли.

Учитывая высокую выживаемость больных с опухолями яичка, необходимо рассмотреть отдаленные побочные эффекты проводимого лечения:

Фертильность. Практически у всех больных радиотерапия и химиотерапия приводит к олигоспермии. Во многих случаях сперматогенез восстанавливается в течение 1-2 лет. Такие больные оказываются способными к зачатию, причем у детей не отмечается повышения риска появления врожденных аномалий. Более быстрое восстановление сперматогенеза достигается применением гормональной стимулирующей терапии. .

Развитие вторичных лейкозов. Химио- и радиотерапия повышает риск развития вторичных лейкозов. Наибольшая вероятность развития лейкоза (0,5% в течение 5 лет) установлена для больных,получавших химиотерапию с использованием этопозида. Риск возникновения лейкоза возрастает при больших суммарных дозах этопозида – более 2г/м2 . Значительно меньший риск развития вторичных лейкозов связывают с применением химиотерапевтического режима PVB (платин, винбластин, блеомицин).

Нефротоксичность. Во время химиотерапии с использованием препаратов платины может наблюдаться незначительное снижение клиренса креатинина – в среднем на 15%.

Ототоксичность. Химиотерапия с использованием препаратов платины иногда сопровождается нарушением слуха. Однако снижается, главным образом, воспрятие звуков с частотой 4-8 кГц, то есть не разговорной частоты.

Ретроградная эякуляция. Возникает как осложнение стандартной забрюшинной лимфаденэктомии вследствие интраоперационного пересечения симпатических проводящих путей, обеспечивающих рефлекторное сокращение шейки мочевого пузыря во время эякуляции.

Развитие вторичных новообразований. Радиотерапия повышает риск возникновения вторичных опухолей, которые могут развиваться через 10 лет и более после окончания лечения. Установлено повышение частоты развития рака желудка, мочевого пузыря и поджелудочной железы.

Таким образом, тактика лечения опухолей яичка разработана достаточно подробно, однако исследования в данной области продолжаются.