Питание при заболеваниях суставов

Питание определяет физиологическое, психо-эмоциональное состояние человека, его способность к адаптации в окружающей среде, возможность воспроизводства и долголетия.

Заболевания суставов приводят к ограничению подвижности, способности к трудовой деятельности, ведут к инвалидизации, десоциализации и к психо-эмоциональным травмам.

При некоторых заболеваниях суставов, таких, как, например, подагра разработаны специальные диеты, основанные на патогенетических особенностях заболевания. Однако, при остеоартрозе, остеохондрозе в настоящее время еще не выработаны общие патогенетические принципы лечебного питания.

Лечебное питание, то есть питание больного в периоде обострения заболевания и в процессе его стихания в значительной мере влияет на течение патологического процесса. Оно является одним из важных методов в комплексном лечении.

В зависимости от влияния на течение заболевания различают основное, фоновое и вспомогательное питание.

Лечебное питание при заболеваниях суставов можно рассматривать и как фоновое, например, при подагре и как вспомогательное, например, при остеоартрозе и остеохондрозе.

В основе лечебного питания при патологии суставов лежат следующие принципы:

1. обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии;

2. воздействие пищи на организм больного;

3. подбор продуктов с учетом их химического состава, кулинарной обработки, индивидуальных особенностей питания.

Обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии очень важно, особенно в диетах назначаемых на длительный срок. В этих случаях диета должна быть физиологичной и мало отличаться от рационального питания.

Рациональное питание базируется на трех основных положениях концепции сбалансированного питания:

1. соответствие энергоценности пищи энергопотребностям;

2. определенное соотношение между основными нутриентами (пищевыми веществами);

3. соответствие пищи ферментным системам организма.

Согласно усредненным данным потребность в основных веществах взрослого населения по нормам питания России может быть представлена следующим образом:

Таблица 1. Потребность в основных пищевых веществах взрослого населения

Белки	Жиры	Углеводы
1г/кг нормальной массы тела. (55% животного.)	1,1г/кг нормальной массы тела. В среднем 80 г/сутки для мужчин и 65 г/сутки - для женщин.	5-8 г/кг нормальной массы тела 350-360 г/сутки для мужчин, 290-300 г/сутки - для женщин.

Более конкретные индивидуальные подходы требуют знания возраста, расхода энергии на основной обмен и характер труда (легкий, средней тяжести, тяжелый)

Большое значение при рациональном питании имеет доля основных пищевых веществ в общей калорийности пищи. Если принять энергопотребность пищи для данного человека за 100%, то доля белков должна составлять примерно 13%, жиров- 30%, углеводов-57%.

Важен также состав белкового, углеводного и жирового компонентов пищи. Все белки можно разделить на животные, полноценные и растительные, лимитированные по многим незаменимым аминокислотам. Соотношение животного белка к растительному должна составлять 2/3 к 1/2 (55% животного и 45% растительного).

Жировой компонент очень важен, так как избыток жира в питании приводит к превышению массы тела или к развитию ожирения, что создает дополнительную нагрузку на суставной аппарат позвоночника и нижних конечностей, ухудшая течение патологии суставов. В составе жирового компонента пищи на долю растительного жира должно приходиться - 30%, животного - 70%. Лимитируется и доля незаменимых жирных кислот, в частности, линолевой - 2 г/сутки. Это количество содержится в 20 г растительного масла (столовая ложка). Очень важно содержание в диете фосфолипидов. Оно должно составлять 5г/ сутки. Содержание холестерина тоже регламентируется - 250-350 мг/сутки. Увеличение квоты холестерина в диете повышает риск развития атерослероза, в частности, увеличивает возможность склерозирования сосудов хрящевой и костной тканей, что способствует ухудшению течения патологии суставов за счет нарушения их питания.

В последние десятилетие большое значение придается содержанию в диете полиненасыщенных жирных кислот. Их содержание при рациональном питании должно составлять 11г/сутки. Особое внимание уделяется полиненасыщенным жирным кислотам (ПНЖК) классов омега-3 и омега-6. Основным представителем класса-омега--3 является незаменимая (эссенциальная) жирная кислота – линоленовая, а жиров класса омега-6 линолевая. В рациональном питании соотношение жиров класса омега-6 и омега-3 должно быть 6-8 : 1. Из 11 г/сутки полиненасыщенных жиров при рациональном питании должно быть 9-10 г жиров класса омега-6 и 1-2г жиров класса омега-3. Жиры класса омега-3 содержатся в основном в рыбьем жире, особенно таких рыб как палтус, лосось, сайра, сардины, скумбрия, то есть в морских рыбах. Жиры класса омега-6 представлены преимущественно в растительных маслах. Рекомендуется употреблять жирную морскую рыбу 3-4 раза в неделю примерно по 100г. Для поддержания уровня жиров класса омега-3 в организме. При этом не следует забывать о соотношении жиров класса омега-3 и омега-6. Жиры класса омега-3 обладают противовоспалительным действием, что важно для лечения воспалительного компонента при заболевании костно-мышечной системы.

Не менее важен и углеводный компонент пищи. Углеводы наряду с жирами способствуют накоплению лишней массы тела, создавая предпосылки для ухудшения течения патологических процессов в пораженных суставах.

Углеводы, как уже указывалось выше, должны составлять 57% от всей калорийности пищи. Свободные сахара не должны при этом превышать 10% всей калорийности пищи. Очень важна доля пищевых волокон. Они должны составлять 20-40 г/сутки (из них 13-15 г/сутки – клетчатка). Пищевые волокна являются не только «метлой» желудочно-кишечного тракта, но обладают и другими функциями. Они способствуют удержанию воды и катионов в желудочно-кишечном тракте, подавляют гнилостные процессы в нем, образуют нерастворимые, неабсорбируемые комплексы (гели) с другими компонентами пищи, в частности, с моносахарами и холестерином, влияют на уровень глюкагона, регулируют содержание пептидных (гастроинтестинальных гормонов).

Может создастся впечатление, что все выше перечисленное не имеет отношение к патологии суставов. Между тем, удержание воды и катионов создает условия для предотвращения отложения солей в суставах, выведения холестерина и моносахаров из организма, препятствуя развитию ожирения и сосудистой патологии, что важно для состояния и функционирования суставов. Положительное влияние пищевых волокон на углеводный обмен может, вероятно, влиять на состояние суставной жидкости и функционирование суставов. Известно, что углеводы являются структурной единицей опорных тканей.

В рациональном питании важным является соотношение энергоценности пищи энергопотребностям. Превышение энергоценности пищи над энергопотребностью способствует формированию тучности и может отразится на течении патологического процесса в суставах, создавая дополнительную нагрузку на суставные поверхности нижних конечностей и позвоночника.

Питание при подагре.

Подагра - это хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена. Конечным продуктом пуринового обмена является мочевая кислота.

Клиническим проявлением подагры является рецидивирующий острый артрит и образование подагрических узлов-тофусов. Одновременно могут появляться камни в мочевыводящих путях.

В крови больных подагрой ураты (соли мочевой кислоты) образуют перенасыщенный раствор, то есть содержатся в количествах превосходящих теоретический предел растворимости. Белки сыворотки обычно длительно стабилизируют такой перенасыщенный раствор. Однако, снижение рН (например в мочевых путях) или распад солюбилизирующих факторов (в соединительных тканях суставов) может приводить к появлению очагов кристаллизации мочевой кислоты и ее солей.

Подагра принадлежит наряду с атеросклерозом, ожирением, желчнокаменной болезнью и нефролитиазом к числу метаболических заболеваний.

Метаболические нарушения при подагре являются многофакторными. Повышение в крови содержания мочевой кислоты – гиперурикимия и отложение в суставах солей мочевой кислоты – уратов может быть связано с образованием избытка мочевой кислоты в ходе обменных реакций, а также с уменьшением ее экскреции. Высокая концентрация мочевой кислоты может быть обусловлена нарушением механизма повторного использования пуринов. В норме пурины – гуанидин и гипоксантин - используются повторно для превращения их в нуклеотиды при участии фермента фосфорибозилтрансферазы с использованием энергетического субстрата – фосфорибозилпироффосфата .Частичная наследственная недостаточность ферментов, участвующих в обмене пуринов может вести к избытку уратов в крови. Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг. Скорость их обновления - 650 мг/сутки. Источником мочевой кислоты в организме служат пуриновые основания, образующиеся при обмене нуклеотидов, а также мочевая кислота, поступающая с пищей.

В норме в сыворотке крови женщин содержится 0,15 - 0,45 ммоль/л мочевой кислоты, у мужчин – 0,18- 0,53 ммоль/л. Треть уратов выводится с калом, 2/3 - с мочой. При обычном рационе выводится примерно 600 мг мочевой кислоты в сутки. Заметное повышение мочевой кислоты в крови часто следует за перееданием. Пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки. На уровень пуринов в крови большое влияние оказывает употребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и увеличивает образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты блокирует секрецию уратов в почечных канальцах.

Подагра не является алиментарным заболеванием, но ограничение пуринов в диете имеет лечебное и профилактическое значение. Повышение в крови содержания мочевой кислоты (более 0,045 г/л) и повышение экскреции уратов с мочой (более 1мг на 1 мл) является основанием для проведения диетических мероприятий - ограничения пуринов в пище.

Развитие гиперурикимии напрямую не связано с поступлением экзогенных пуринов, однако ограничение их в диете является фактором способствующем эффективности медикаментозного лечения, так как приводит к уменьшению общего количества мочевой кислоты в организме. (Воронцов И.М, Мазурин А.В, 1980).

Лечебное питание с ограничением продуктов содержащих большое количество пуринов и мочевой кислоты способствует уменьшению частоты и интенсивности приступов подагры, а также уменьшению дозы антиподагрических лекарств (СмолянскийБ.Л., Лифляндский В.Г.,2004).

Пурины входят в состав нуклеиновых кислот, содержание которых наиболее высоко в организме молодых животных и в органах, обладающих высокой интенсивностью обмена - печень, почки, сердце, мозги. Отмечается также высокое содержание пуринов в морепродуктах. В растительных продуктах наибольшее количество пуринов определяется в высокобелковой растительной пище, в частности в бобовых - фасоль, горох, арахис и других. Относительно много пуринов в брюссельской капусте, в шпинате, в грибах, спарже. Содержание пуриновых оснований в продуктах представлено в таблице 2.

Таблица 2. Содержание пуриновых оснований в продуктах

Продукт	Содержание пуринов в мг на 100 г продукта	Продукт	Содержание пуринов в мг на 100г продукта	Продукт	Содержание пуринов в мг на100 г продукта
Печень говяжья	94	Ветчина копченая	16	Треска	29
Мозги телячьи	83	Мясной бульон	16	Чечевица	54
Почки говяжьи	80	Сардины в масле	118	Шпинат	24
Язык телячий	55	Шпроты	83	Брюссельская капуста	24
Свинина	41	Сельдь	69	Грузди	19
Телятина	39	Карп	54	Белые грибы	!8
Говядина	38	Семга	54	Горох	!8
Кролик	38	Щука	48	Бобы	17
Гусь	34	Судак	46	Спаржа	14
Курица	29			Редис	6

Питание при подагре должно соблюдаться пожизненно. Это вызывает необходимость соблюдения в диете принципов рационального питания. Изменение в формуле сбалансированного питания могут вноситься только в остром периоде, причем на короткое время, не более, чем на 2-3 дня. Требования к лечебному питанию представлены в таблице №3.

Таблица №3. Требования к лечебному питанию

Питание в остром периоде болезни	Питание в периоде затухания острого процесса	Питание вне обострения заболевания
Изменение в формуле сбалансированного питания	Расширение рациона	Рациональное питание
Дробный режим питания. Подбор продуктов. Использование щадяших методов кулинарной обработки продуктов.	Сокращение интервалов приема пищи (изменение режима питания, «зигзаги»), Расширение методов кулинарной обработки продуктов.	Подбор продуктов и методов кулинарной обработки для предотвращения обострения хронического заболевания.

При подагре рекомендуется придерживаться молочно-растительной диеты. Однако не следует полностью исключать мясные и рыбные продукты- источники полноценного белка. Мясо и рыбу рекомендуется использовать в отварном виде. Из диеты исключаются мясные и рыбные бульоны. Супы используются только на овощных отварах, то есть вегетарианские. Отварное мясо и рыба включаются в диету 2-3 раза в неделю. Исключение мясных и рыбных продуктов, производят только в момент обострения подагры.

Согласно старой номерной номенклатуры диет, при подагре использовалась диета №6. В соответствии с новой номенклатурой при подагре используется основной вариант стандартной диеты. Новая номенклатура диет была принята 5 августа 2003 года приказом МЗ РФ №330. В таблице №4 приводится новая номенклатура диет.

Таблица №4

Новая номенклатура диет (система стандартных диет). Приказ МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003.

№ п/п	Варианты стандартных диет	Обозначение стандартных диет в документации пищеблока	Ранние применяемые диеты номерной системы
1.	Основной вариант стандартной диеты	ОВД	1,2,3,5,6,7,9,10,12,13,14,15
2.	Варианты диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)	ЩД	1б,4б,4в,5п (1 вариант)
3.	Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая)	ВБД	4э,4аг,5п,(вариант2), 7в,7г,9б,10б,11,R-1, R-2.
4.	Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая )	НБД	7а,7б.
5.	Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная)	НКД	8,8а,8о,9а,10с.

Основной вариант стандартной диеты (ОВД) предусматривает рациональное, сбалансированное питание с подбором продуктов и методов кулинарной обработки. Обычно рекомендуется исключение мясных, рыбных и грибных бульонов, а также продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований и оксалатов. Мясные или рыбные продукты используются только в отварном виде и не чаще чем 3 раза в неделю.

При обострении подагры проводится лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Имеется ряд особенностей диеты при назначении противовоспалительной терапии. Для исключения влияния препаратов на желудочно-кишечный тракт, прием противовоспалительных лекарств назначается только после еды. Питание должно быть физиологически полноценным, дробным 5-6 разовым. Исключаются блюда, усиливающие секрецию желудка, ограничиваются жирная и трудноперевариваемая пища, исключается алкоголь, питание в сухомятку и поздний ужин. Эти меры обусловлены необходимостью щажения органов желудочно-кишечного тракта, испытывающего влияние противовоспалительной терапии.

Известно, что жирные кислоты класса омега-3 обладают выраженным противовоспалительным действием. Они способствуют снижению активности воспаления суставов и поддерживают ремиссию при артритах, а также сглаживают побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов. Также доказано положительное воздействие жиров класса омега-3 на состояние свертывающей и противосвыртывающей систем крови и на кровообращение в целом. Это является основанием для включения в диету при обострении подагры жиров класса омега-3.

В настоящее время имеются препараты этих жиров, в частности, омакор, омеганол, эйконол, эйфитол и ряд других.

При обострении подагры возможно снижение иммунитета. Жиры класса омега-6 способствуют повышению защитных сил организма, что может благоприятно сказываться на течении патологического процесса. Включение дополнительного количества растительного масла в диету, особенно в период обострения заболевания представляется обоснованным. Это является также необходимым при включении в диету жиров класса омега-3, так как между жирами этих двух классов должно сохраняться определенное соотношение.

При подагре для ликвидации приступов часто используют кортикостероидную терапию. Она влияет на белковый, жировой, углеводный и минеральный обмены. При кортикостероидной терапии уменьшается синтез белка, увеличивается его распад в тканях, особенно в мышцах. Увеличивается липолиз и повышается содержание жирных кислот в крови. Эти эффекты, особенно на фоне нередко повышенного аппетита могут способствовать отложению жира, причем жир откладывается неравномерно, как при синдроме Яценко-Кушинга. Значительно изменяется и углеводный обмен. Увеличивается продукция глюкозы за счет глюконеогенеза в печени и уменьшения захвата и утилизации глюкозы тканями. Возникает гипергликемия, снижается толерантность к углеводам.

При кортикостероидной терапии значительно меняется минеральный обмен, происходит задержка натрия, усиливается экскреция калия и кальция. Нарушение минерального обмена может вызывать развитие остеопороза. По этим причинам требуется коррекция питания при кортикостероидной терапии. Рекомендуется увеличение содержания белка в диете до 1,2-1,4 г/кг массы тела. При этом увеличивается доля животного белка до 55-60%. Животные белки увеличиваются за счет молочных белков, так как мясные и рыбные белки содержат много пуринов, увеличение которых может неблагоприятно сказаться на течении патологического процесса.

Рекомендуется ограничение потребления сахара и сахарасодержащих продуктов.

Необходима коррекция жирового компонента пищи. Исключаются тугоплавкие животные жиры, и ограничивается общее содержание жиров в диете до 1г/кг массы тела. При этом доля растительных жиров должна составлять 30%. Рекомендуется повысить содержание фосфолипидов в диете для активизации жирового обмена. С этой целью полезно вводить в рацион гречневую и овсяную крупы.

Для коррекции минерального обмена желательно уменьшение в диете поваренной соли до 4-5г/сутки. Увеличивается в диете содержание калия и кальция. Для этого вводятся калий содержащие продукты - изюм, курага. Доля кальция в рационе увеличивается за счет молочных продуктов, в том числе кисломолочных. Рекомендуется исключение источников щавеливой кислоты, Которая может связывать кальций и выводить его из организма, ухудшая и без того нарушенный обмен кальция. Содержание щавеливой кислоты в продуктах представлено в таблице №5.

Таблица №5. Содержание щавеливой кислоты (оксалатов) в продуктах.

1группа (очень большое: >1 г/кг)	2 группа (большое: 1-0,3г/кг)	3 группа ( умеренное: 0,3 - 0,05г/кг)	4группа(малое ниже 0,05г/кг)
Какао, шоколад, свекла, сельдерей, петрушка, щавель, шпинат, ревень.	Морковь, зеленая фасоль, лук, помидоры, цикорий, крепкий настой чая.	Белокочанная капуста, брюссельская капуста, абрикосы, бананы, смородина.	Баклажаны, грибы, цветная капуста, огурцы, салат, горох, тыква.

Обращает на себя внимание, что многие продукты с высоким содержанием щавеливой кислоты содержат и много пуринов в своем составе.

При кортикостероидной и при противовоспалительной терапии рекомендуется увеличение в диете витаминов, особенно С, А, Е, Д. Желательно на весь период лечения включение комплексных витаминных препаратов.

Известно, что при кортикостероидной терапии могут возникнуть диспепсические расстройства. При их возникновении рекомендуется обеспечить механическое и химическое щажение органов желудочно-кишечного тракта. Это достигается исключением из диеты механически раздражающих продуктов (высоким содержанием клетчатки и соединительных тканей). Исключение пищи с высокой и низкой температурой (более 65 и ниже 14 градусов). Специально используются только щадяшие методы кулинарной обработки пищи (отваривание, приготовление на пару).

Лечебное питание при подагре снижает риск обострения дегенеративно - дистрофических процессов, лекарственных осложнений, способствует нормализации обмена веществ в периоде ремиссии и улучшает качество жизни.

ПИТАНИЕ ПРИ АРТРОЗЕ И ОСТЕОХОНДРОЗЕ.

Остеоартроз (ОА) и остеохондроз (ОХ) являются платой за прямохождение. Прямохождение увеличивает нагрузки на позвонки, межпозвоночные хрящи и связки, а также на хрящевой и связочный аппарат суставов, в частности, нижних конечностей.

В эпидемиологических исследованиях показано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются артрозы и остеохондрозы. Известно, что при превышении массы тела более чем на 10% относительно нормы уже рассматривается как ожирение. Если человек весом 60 кг имеет «лишние» 10% веса, то можно представить, что он постоянно носит на себе мешок с 6-килограммовым грузом. При ожирении избыточная масса иногда превышает норму на 30-50 и даже 100%. Это создает постоянную, значительную нагрузку на позвоночник и суставы опорно-двигательного аппарата. По этой причине диета при ОХ и ОА должна быть направлена на поддержание нормальной массы тела, а в случае наличия ожирения, на его лечение.

Ожирение - это заболевание, а не просто косметический дефект.

Ожирение – это хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения (М.М.Гинзбург, Н.Н.Крюков, 2002 год).

Для диагностики ожирения существуют различные критерии. Наиболее простым и доступным является показатель, предложенный П.Брока в 1868 году. В зависимости от роста изменяются пропорции тела и вес. П.Брока предложил для определения нормального веса людей с ростом от 155 до 165 см вычитать цифру 100, а при росте меньше 155 см – 95, при росте 165-175 см – 105, а при росте вые 175 см вычитать 110. Полученная цифра и будет означать нормальный вес.

Так, например, если у человека рост 170 см, то его вес будет (170 – 105) – 65 кг.

При этом, у людей с узкой грудной клеткой (астеники) полученные данные улучшают на 5%, у людей с широкой грудной клеткой ( гиперстеники) - напротив, увеличивают на 5%. Позднее формула П.Брока была усовершенствована Брукштом. Нормальный вес по формуле П.Брока- Брукшта расчитывается следующим образом:

для мужчин : М = Р-100 - (Р-100)

20

для женщин : М=Р-100 – (Р-100)

10

где М – нормальная масса тела в кг, Р – рост в см.

Так, например, для мужчин с ростом 180 см, нормальный вес будет равен

М=180-100 - (180-100): 20 = 76 кг

Для женщины с ростом 160 см нормальный вес будет :

М=160-100 – (160-100) : 10 = 54 кг

Для определения нормального веса и диагностики ожирения и дистрофии используют индекс массы тела (ИМТ), предложенный Кетлем.

ИМТ – это отношение массы тела в кг к длине тела в метрах, возведенное в квадрат.

Например, ИМТ человека при весе 60 кг и росте 160 см будет рассчитываться так:

ИМТ = 60 = 23,5 кг/м²

1,6²

Нормальной считается масса тела при ИМТ не превышающем 24,9 кг\м² .

ИМТ от 25 до 29, 9 кг/м² свидетельствует о наличии избыточной массы тела.

При легкой степени ожирения ( 1 степень) ИМТ колеблется от 30 до 34,9 кг\м² , ИМТ от 35 до 39,9 кг\м² свидетельствует об умеренном ожирении ( 2 степень).

А от 40 и более кг\м² – как тяжелая степень ожирения (3 степень). Ниже эти данные сведены в таблицу (табл. 6)

Таблица №6. Характеристика показателей индекса массы тела

ИМТ кг\м2	Характеристика
20-24,9	Нормальная масса тела
25-29,9	Избыточная масса тела
30-34,9	Ожирение 1 степени
35-39,9	Ожирение 2 степени
40 и более	Ожирение 3 степени

ИМТ хотя и дает возможность судить о нормальной, избыточной массе тела и о степени ожирения, но все же может вводить в заблуждение. Это связано с тем, что он не отражает соотношение в организме человека жира и мышечной массы.

У пожилых людей часто при нормальном ИМТ нарастание жира на фоне снижения объема мышц может не отражать истинную картину. ИМТ тела довольно четко отражает ситуации с массой тела у людей в возрасте 20-55 лет, имеющих рост, близкий к средним значениям - 168-188см для мужчин и 154-174 см – для женщин со среднеразвитой мускулатурой.

Большое значение для возникновения различных заболеваний, в частности, ОА и ОХ, в которых ожирение выступает как фактор риска, имеет не только степень ожирения, но и характер распределения жира.

В зависимости от преимущественного расположения жира различают «верхнее»- абдоминальное ожирение и «нижнее» -глютеофеморальное ожирение.

При абдоминальном ожирении жир располагается в верхней части туловища, на животе, в брюшной полости. Этот тип ожирения наиболее характерен для мужчин. Его часто называют еще андроидным, висцеральным и сравнивают с яблоком. Ожирение по типу «яблока» - это мужской тип ожирения.

При глютеофеморальном ожирении избыток жира

Располагается в нижней части туловища, на бедрах, ягодицах. Это наиболее характерно для женщин. Поэтому этот тип ожирения называют гиноидным, ягодично-бедренным. Его называют ожирением по типу груши.

Для определения типа ожирения используют соотношение объема талии и бедер . Объем талии измеряют над пупком, низе грудной клетки, а объем бедер – на уровне ягодиц. Индекс талии\ бедра (ИТБ) более 0,85 у женщин и 0,95 у мужчин характеризует абдоминальное («верхнее») ожирение. Абдоминальное накопление жира характеризует и окружность талии. Объем талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин уже говорит об избыточном содержании жира в верхней части туловища, на животе, в брюшной полости.

Риск развития нарушения обмена веществ возрастает при объеме талии у женщин выше 88 см, у мужчин выше 102 см.

В представлении многих людей ожирение связано с нарушением работы эндокринной системы, а не с избыточным питанием. Однако, исследования показали, что только у 2% людей ожирение обусловлено эндокринной и нейроэндокринной патологией. У 98% ожирение связано с алиментарным фактором, т.е., с нарушением питания

Многие люди связывают свое ожирение с наследственными причинами. Однако, наследуется не само ожирение, а склонность к накоплению «лишней» массы. Семейные пищевые привычки, нарушение пищевого поведения является в этом случае реализацией наследственного фактора. Об этом свидетельствует тот факт, что при усыновлении детей из семей, в которых не отмечалось ожирение, семьей, где ожирением страдали оба приемных родителя, у детей в последствие развивалось ожирение. Это было обусловлено пищевыми привычками приемной семьи к избыточному и высококалорийному питанию.

Как же бороться с избыточным весом и ожирением и почему возникают эти проблемы?

Основной причиной развития ожирения считается нарушение равновесия между приходом и расходом энергии, т.е., избыточное поступление калорий. Известно, что белки и углеводы при окислении (сгорании) 1 г дают примерно по 4 ккал, а жир – 9 ккал.

Избыточно калорийная пища, малоподвижный образ жизни – вот основные причины ожирения – «пускового механизма» возникновения многих заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых. Последние нередко приводят к ограничению подвижности, что также усугубляет патологические процессы и при сохранении пищевых привычек осложняет течение жизни.

В последние годы отчетливо показано, что в развитии ожирения «виновата» не только избыточно калорийная пища. Важно за счет, каких пищевых веществ формируется избыточная калорийность. Удалось установить, что основным источником накопления избыточной массы тела и ожирения является жир.

В норме доля жира в общей энергообеспеченсти организма должна составлять 30%. Так, например, если человеку требуется в сутки 2000 ккал, то 30% что составляют в данном случае 600ккал, должно быть «покрыто» жирами. Сколько же это грамм жира должен съесть за день человек? Зная, что 1 г жира при окислении дает 9 ккал, можно это рассчитать: 600 : 9 = 67 г жира может позволить себе человек, которому в сутки при его физической нагрузке с учетом возраста требуется 2000 ккал.

Для более простого ориентирования можно запомнить, что в сутки человеку требуется не более 1,1 г жира на 1 кг нормальной массы тела. Так человеку массой 60 кг требуется всего 66 г жира в сутки. Много это или мало? Для этого необходимо знать примерное содержание жира в продуктах.

Содержание жира в 100 г съедобной части продуктов (таб.7)

Количество жиров, г	Пищевые продукты
Очень большое ( более 80)	Масло (растительное, сливочное, топленое), кулинарные жиры, свиной шпик.
Большое ( 20-40)	Сливки, сметана (20% жирности и более), сыр, мясная свинина, утки, гуси, колбасы полукопченые и вареные, шпроты ( консервы), шоколад, пирожные, халва.
Умеренное (10-19)	Сыры плавленые , творог жирный, мороженое сливочное, яйца, баранина, говядина, курица жирная, сардельки говяжьи, семга, осетрина, сайра, сельдь жирная, икра рыб, авокадо.
Малое (3-9)	Молоко, кефир жирный, творог полужирный, мороженое молочное, говядина и курица нежирные, скумбрия, ставрида, сельдь нежирная, горбуша, килька, конфеты помадные, овсяная крупа.
Очень малое (менее 3)	Творог обезжиренный, кефир нежирный, судак, треска, хек, щука, фасоль, крупы, хлеб.

При высоком содержании жира, даже при малом объеме продукта, его калорийность будет высокой. Малый объем продукта не дает чувства насыщения. В то же время продукты, содержащие много углеводов, дают чувство насыщения при той же калорийности. Это связано с тем, что в углеводных продуктах содержатся вещества, не вносящие вклада в калорийность – вода, пищевые волокна, но создающие значительный объем.

Так, например, 11 г растительного или 13 г сливочного масла содержат 100 ккал. Такое же количество калорий содержится в 300 г моркови или в 400 г тыквы и белокочанной капусты или в 700 г огурцов, в 50 г ржаного хлеба. Понятно, что съев 300 г моркови или 400 г тыквы или 400 г белокочанной капусты или 50 г ржаного хлеба, чувство насыщения будет выше, чем при употреблении 11 г растительного или 13 г сливочного масла .

При повышении энергоценности пищи за счет углеводов или за счет жиров прибавка массы тела будет неодинакова. Жиры дают большую прибавку массы, т.к. обладают более низким специфически динамическим действием, чем углеводы. Это означает, что усвоение жиров требует меньшей затраты энергии, чем усвоение углеводов, жировой обмен носит автономный характер. Удаление жира из диеты не ведет к адекватному увеличению потребления других пищевых веществ (углеводов, белков) и к полной энергетической компенсации дефицита жира (Pi-Sunyer F, 1990). По мнению М.М.Гинзбург и Н.Н.Крюкова,2002 г., эта посылка имеет важное практическое значение, т.к. при одностороннем уменьшении жира в диете не требуется уменьшения потребления других пищевых веществ ( нутриентов).

Однако, представляется очевидным, что в основе развития алиментарного ожирения первостепенную роль играет преобладание энергоценности пищи над энергопотреблением. При этом, увеличение квоты жира в диете выше 30% является основной причиной алиментарного ожирения.

Снижение энергоценности питания за счет жиров и в меньшей степени за счет углеводов, является основой современного подхода к лечебному питанию при ожирении.

Лечение ожирения – проблема довольно сложная, т.к. вес «приходит» к нам килограммами, а «уходит» граммами.

Диетотерапия при ожирении обычно носит долговременный характер.

Резкое ограничение калорийности питания с последующими периодами питания с потреблением большого количества жиров и углеводов, т.е. возврат к привычной диете, обычно усиливает отложение жира. Это связано с тем, что при низкокалорийной диете уменьшаются все виды расхода энергии, в т.ч. и на основной обмен (обмен в покое, без внешних воздействий через 12 часов после приема пищи). Снижение всех видов обмена и расхода энергии при низкокалорийных диетах является адаптационным механизмом организма.

Расширение диеты после разгрузочной низкокалорийной будет превышать потребности организма на все процессы обмена энергии и на все энерготраты ( основной обмен, затраты на работу). При этом т.н. «лишние» калории будут приводить к накоплению жира. Если позволить выразиться бытовым языком, то организм после ограничения его в энергии, т.е. после относительного энергетического голода будет стремиться запастись энергетическим материалом – жиром. По этой причине низкокалорийные диеты, особенно используемые без надлежащего контроля врача, часто не только не приводят к желаемой цели – потере массы, но и напротив, способствует её нарастанию после возврата к обычному «свободному» питанию (т.н.рикошетная прибавка веса).

Как же, все- таки, избавиться от излишней массы и от ожирения?

На первом этапе лечения ожирения назначение физиологической диеты уже является мерой, нормализующей вес тела. Для определения потребности человека в энергии с учетом пола, возраста, интенсивности труда можно воспользоваться таблицами потребности в пищевых веществах и энергии (таб.№8). Более быстрый расчет потребности в энергии можно произвести, зная основной обмен и коэффициент двигательной активность в зависимости от интенсивности труда.

Значение основного обмена в зависимости от массы тела, пола и возраста. (см. табл. №5)

Далее теоретический суммарный расход энергии рассчитывается на коэффициент двигательной активности. При низкой физической активности коэффициент равен 1,4, при умеренной –1,6, при высокой – 1,9, при очень высокой – 2,2. Для мужчин добавляется коэффициент 2,5 при сверхтяжелом физическом труде. Например, необходимо рассчитать какова д.б. калорийность рациона у женщины 35 лет при росте 155 см, если она работает бухгалтером (коэффициент двигательной активности 1,4 – низкая физиологическая активность). Согласно индексу Брока, примерный нормальный вес д.б. не более 60 кг, энерготраты на основной обмен составят 1340 ккал (см.таб№9), при этом, общая энергопотребность составит 13401,4=1766 ккал. Можно воспользоваться таблицей норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для взрослого населения (см таб10 ). По ней женщина в возрасте 35 лет при низкой физической активности должна в сутки получать 1900ккал. Назначив диету такой калорийности, можно добиться нормализации веса тела. Для этого при подборе суточного рациона надо воспользоваться таблицей химического состава продуктов (см. табл. 11). Такой метод можно использовать для людей с избыточной массой и при первой степени ожирения Переход на физиологическую диету то есть устранение избыточного калоража уже означает снижение калорийности. Эта диета не будет вызывать постоянного чувства голода и тревожного состояния. Это позволит постепенно снизить вес.

Эксперты ВОЗ (1998) рекомендуют при лечении ожирения применять рационы пониженной энергценности за счет жиров и углеводов на 20-25 % в зависимости от степени ожирения и эффективности лечения. При этом методика назначения диеты складывается из трех этапов.

На первом этапе рассчитывается теоретическая потребность на основной обмен (в ккал). Можно воспользоваться и расчетами скорости основного обмена в ккал.

Для женщин ; 18-30 лет расчет ведут по следующей формуле ( 0,0621*реальная масса тела ( в кг) +2,03570)*240.

31-60 лет =(0,0342*реальная масса (в кг )+3,5377)* 240.

Старше 60 лет =(0.0621* реальная масса ( в кг) +2,7545)*240.

Для мужчин 18-30 лет = (0,0630* реальная масса (в кг)+2,8957)*240.

31-60 лет =(0,0484*реальная масса (в кг)+3,6534 )*240.

Старше 60 лет =(0.049* реальная масса(в кг) +2,4587)*240.

На втором этапе проводят расчет теоретического суммарного расхода энергии путем умножения величины потребности в калориях на основной обмен на коэффициент двигательной активности , по данным ВОЗ для больных стационаров при низкой активности равен 1,1, при умеренной - 1,3 , при высокой - 1,5. Коэффициенты двигательной активности по данным, используемым в России несколько выше (1.4, 1,6, 1,9, 2,2 при легкой, среднетяжелой, тяжелой , очень тяжелой для женщин и сверх тяжелой нагрузки для мужчин-2,5.

На третьем этапе от суммарного суточного расхода энергии вычитают 500-1000 ккал в зависимости от степени ожирения и эффективности лечения. При 1 и 2 степени ожирения энергоценность снижают на 500-600 ккал/ сутки, при тяжелой 3 степени - на 1000 ккал/сутки. Не рекомендуется снижать энергоценность рациона ниже ,чем на 1200 ккал. Темп потери массы при снижении калорийности на 500-600 ккал будет 1,5 - 2 кг в месяц, а при снижении калорийности рациона на 1000 ккал – 3,5 - 4 кг в месяц.

Пример расчета энергетической потребности для женщины, занимающейся легким физическим трудом (бухгалтер) в возрасте 30 лет, имеющей массу тела 80 кг. Потребность на основной обмен = (0.0621*80+2.0357)*240=1680 ккал. Суммарный расход энергии =1680*1,1=1848 ккал.

Для снижения веса необходимо снизить рацион на 500 ккал -1848-500= 1348 ккал. В данном примере энергоценность рациона должна быть 1848 ккал в сутки. Исходя из норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для взрослого населения в день (табл№8 ) женщине 30 лет при легком труде требуется-1900ккал/сутки. Рассчитанная энергопотребность 1840 ккал/сутки как раз и будет близкой к физиологической -1900 ккал/сутки. Представляется оправданным не уменьшать расчетную энергоценность рациона ,если при этом у пациентки имеется 1 степень ожирения , так как избыточная масса тела определялась по-видимому постоянно завышенной калорийностью рациона . Приведение калорийности рациона к физиологической норме для данной пациентки диета уже будет редуцированной (уменьшенной).Редуцированный (сниженный) рацион не сможет обеспечить достаточным количеством витаминов и минеральных веществ. Поэтому потребуется дополнительный прием витаминов и минеральных веществ в физиологических дозах. При назначении питания важно обеспечить физиологическую потребность в белке для предотвращения потери мышечной массы. В норме считается ,что 57% всего калоража пищи должно быть удовлетворено за счет углеводов,30%-за счет жиров и 13% за счет белков .

При коррекции массы тела содержание белка должно составлять 15-20 % от всей калорийности пищи.(примерно 1г на 1кг веса тела), в среднем 70-80г в сутки . Белковая пища создает чувство сытости и предотвращает потерю тканевого белка при редукции массы тела. 70-80г белка в сутки это примерно 350-400г белковосодержащих продуктов(рыба, мясо, яйца, творог, молочные продукты.

При лечении ожирения снижают содержание жира в диете до 25%от всей калорийности (в среднем 45-50г),не превышая 0,8-0,9 на 1кг массы тела. Ограничивают прежде всего животные жиры. Резкое ограничение жира тоже нежелательно, так как при ограничении жира снижается и способность организма к его окислению. Уменьшение массы жира в организме на 10 кг сопровождается снижением способности к окислению жира в среднем на14-22г в сутки (Astrup A. et al 2000г).

Для увеличения окисления жира мышцами желательно использовать физические нагрузки продолжительные по времени регулярные , но средней интенсивности , так как значительные физические нагрузки приводят к окислению углеводов , окисление жира при этом не увеличивается. В диете необходимо предусмотреть наличие растительного масла , так как растительные жиры повышают активность липолитических ферментов, стимулирующих распад жира в организме - липолиз. В диете должно быть 15-20 г растительного масла.

Ограничение углеводов в диете не должно быть резким, как указывалось выше, должны составлять 57% всей калорийности пищи. Важно качество углеводных продуктов. Из диеты исключают так называемые простые сахара глюкозу, фруктозу, сахарозу. В частности, исключают или резко ограничивают сахар, сахаросодержащие напитки, кондитерские изделия, мед, фрукты, ягоды с высоким содержанием углеводов(виноград , бананы, хурма и др.).Ограничивают или исключают мучные изделия –хлеб, макароны ,белые крупы – рис, манная, пшеничка. При необходимости ограничения углеводов(2-3 степени ожирения),.иногда приходится отказаться от всех круп и использовать в основном овощи причем листовые и капустные. Картофель, морковь, свекл ,брюква, репа, кольраби часто тоже ограничиваются , так как они содержат больше 5%простых углеводов. .Углеводные продукты должны быть представлены в основном овощи листовые ,капустные, крупы с низким содержанием углеводов -овсяные хлопья-48,8%,содержащими большое количество клетчатки и липотропные вещества - фосфолипиды.

При лечении ожирения ограничивают продукты, которые стимулируют аппетит -крепкие бульоны мясные, рыбные ,грибные ,пряности, ,копчености, соленья, алкогольные напитки .Желательно ограничить поваренную соль до 5грамм. Пищу лучше готовить без соли или мало соленой, а затем слегка подсаливать уже готовые блюда.

Многие авторы рекомендуют ограничить свободную жидкость до 1-1,2 литра. Это связано с тем, что при распаде жира освобождается свободная жидкость .Ограничение жидкости стимулирует распад жира .Однако есть и противоположные мнения. Достаточное количество жидкости создает чувство насыщения.

По поводу частоты приемов пищи при лечении ожирения тоже имеются разногласия. Большинство авторов рекомендуют 5-6 разовый режим приема пищи при лечении ожирения. .Однако исследования проведенные методом доказательной медицины показали ,что редкие приемы пищи не ведут к активации отложения жира- липогенезу. Представляется, что частота приемов пищи должна регулироваться возникновением чувства голода, в частности, 3 разовом питании у больных ожирением в промежутках между приемами пищи не будет возникать чувство истинного голода- сосание под ложечкой , повышение выделения слюны, то такого режима питания можно придерживаться. Если 3 разовый режима трудно придерживаться, то можно перейти на 5-6 разовый- 3 основных и 3 дополнительных, причем последние должны быть низкокалорийные – салат из листовой зелени, можно из белокочанной капусты, один фрукт, черный кофе, чай, стакан обезжиренного кефира или молока.

Иногда рекомендуют проведение разгрузочных диет. Разгрузочные диеты представлены в таблице № 11.

Виды разгрузочных дней	Продукты	Содержание белков, жиров, углеводов.	Калорийность
Кефирный или простоквашный день	1,5 литра кефира или простокваши на 8 приемов через 2 -3 часа	45 г белка, 0,75г жира, 57 г углеводов.	450 ккал
Творожный день	600 г обезжиренного творога, 2 стакана кофе с молоком, 2 стакана отвара шиповника, 50 г сахара на 4-6 приемов	108 г белка,3,6 г жира, 59 г углеводов	703 ккал
Мясо - творожный день	270 г вареного мяса, 300 г квашеной капусты, 400 г обезжиренного творога, 20 г сметаны, кофе с молоком без сахара, отвар шиповника- 3 стакана	59 г белка, 41 г жира, 28 г углеводов	1114 ккал
Мясной день	360 г отварного мяса без жира, гарнир из свежей или квашеной капусты на 4 приема, 2 стакана кофе с молоком без сахара и 2 стакана отвара шиповника	99 г белка, 37 г жира, 6,5г углеводов	764 ккал
Яблочный день	1,5 кг свежих яблок на 5 -6 приемов	6 г белка, 0 г жира, 170 г углеводов	690 ккал
Тыквенный день	1,5 кг печеной тыквы на 5 -6 приемов	15 г белка, 0 г жира, 130 г углеводов	580ккал
Овощной день	1,5 кг сырых овощей (капуста, морковь, помидоры , кабачки зелень петрушки, укроп, салат, стручки зеленой фасоли ) для приготовления 5 -6 салатов, в каждую порцию добавить 5 г растительного масла	14 г белка, 30 г жира, около 180 г углеводов	750 ккал
Мясной день	400 г0отварного мяса и 600-800 г овощей (капуста, морковь, огурцы, помидоры), 2 стакана чая без сахара на 5 приемов	86 г белка, 50 г жира, 64 г углеводов	1045 ккал
Рыбный день	400 г отварной рыбы, 600 -800 г овощей (капуста, морковь, огурцы, помидоры ), 2 стакана чая без сахара на 5 приемов	77 г белка, 10 г жира, 64 г углеводов	641 ккал
Комбинированный день	Завтрак – 100 г сыра, черный кофе с кусочком сахара. Обед – 2 яйца всмятку, черный кофе с кусочком сахара. Ужин – 200 г обезжиренного творога	74 г белка, 77 г жира, 30 г углеводов	1100 ккал

В настоящее время известно много разнообразных низкокалорийных диет (токийская, кинодиета, диета московских артистов.

Таким образом, питание при заболеваниях суставов в частности при остеоартрозе и остеохондрозе не имеет чётких патогенетических критериев. На течение этих заболеваниях влияет ожирение оказывающее дополнительную нагрузку на опорно-двигательную систему. Рациональное питание способствует поддержанию нормальной массы тела. Это благотворно влияет на течение остеартроза и остеохондроза. Питание при подагре носит патогенетических характер. Исключение из диеты продуктов с высоким содержанием мочевой и щавелевой кислоты путь к предотвращению обострения подагры.

Авторы: Зоткин Е.Г., Лавут Л.М.