Поражение почек при антифосфолипидном синдроме

Антифосфолипидный синдром (АФС)–системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся присутствием антител к фосфолипидам (аФЛ) в сыворотке крови и генерализованным протромботическим состоянием

Классификационные критерии АФС

Клинические варианты АФС

1. Вторичный АФС 46 %

ассоциированный с СКВ

ассоциированный с другими заболеваниями,

в первую очередь, с системными

2. Первичный АФС 54 %

3. Катастрофический АФС около 1%

Катастрофический АФС
(синдром Asherson, 1992)

острая полиорганная недостаточность

(не менее 3х органов одновременно) вследствие тромботической окклюзии сосудов органного микроциркуляторного русла, развивающаяся в сроки от нескольких часов до нескольких дней у пациентов с антифосфолипидными антителами

Основное отличие КАФС от «традиционных» вариантов АФС

В клинической картине КАФС доминируют симптомы тромботической окклюзии сосудов микроциркуляторного русла, поражение сосудов более крупного калибра развивается менее чем у трети пациентов

Патогенетическая роль аФА

Варианты поражения почек при АФС

Клинические проявления тромбоза почечных вен

Боли в поясничной области или боковых

отделах живота

Почечная колика

Олигурия/анурия

Микро- или макрогематурия

Преходящая протеинурия

Нарушение функции почек

Боли в эпигастральной области

Лихорадка

Частота тромбозов при АФС

Венозные тромбозы 35-55%

Артериальные тромбозы 25-31%

церебральные сосуды 50%

коронарные сосуды 23%

висцеральные и периферические

сосуды 27%

Тромбозы сосудов и ишемическое поражение органов брюшной полости при АФС

Всего больных: 215

Диагноз: ПАФС, АФС при СКВ

Число больных с тромбозами

абдоминальных сосудов или

ишемией: 42

Возраст: 32-65 лет

Метод: компьютерная

томография

Окклюзия почечных артерий при АФС

Тромбоз почечной артерии

Тромбоэмболия фрагментами вегетаций при эндокардите Либмана-Сакса

Стеноз почечной артерии в результате:

реканализации и организации тромбов;

индуцированного тромбозом фиброза

сосудистой стенки;

ускоренного развития атеросклероза

Характеристика больных со стенозом почечных артерий при АФС

Особенности стенотического поражения почечных артерий при АФС

«Некритический» стеноз

Локализация дистальнее устья, обычно в

средней трети почечной артерии

Четкие контуры стенозированного участка

Молодой возраст пациентов

Отсутствие традиционных факторов риска

атеросклероза

Эффективность антикоагулянтов в лечении

артериальной гипертонии

Стеноз почечной артерии при АФС
(МР-томография)

Стеноз почечной артерии при АФС
(аортография)

Особенности клинических проявлений окклюзии почечной артерии при АФС

Острое начало АГ в возрасте < 50 лет

«Рецидивирующее» течение АГ

Тяжелая или злокачественная АГ

Сочетание АГ с нарушением функции почек, иногда «необъяснимым»

Сочетание стеноза почечной артерии с ренальной тромботической микроангиопатией

Сочетание с экстраренальными тромбозами

Резистентность АГ к лечению ≥ 3 препаратами

Повышение уровня креатинина сыворотки при назначении ингибиторов АПФ

Влияние антикоагулянтной терапии на клинические проявления окклюзии почечных артерий при АФС

Улучшение контроля АГ

Улучшение функции почек

Восстановление функции почек

Утрата контроля над АГ

Прогрессирование почечной недостаточности

Реокклюзия стента

Заключение

Окклюзивное поражение почечных артерий, ассоциированное с антифосфолипидным синдромом – новая причина реноваскуляр-ной артериальной гипертензии, особенно у молодых пациентов

У больных АФС окклюзия магистральных почечных артерий нередко сочетается с ренальной ТМА, что обеспечивает большую выраженность артериальной гипертензии и нарушения функции почек и характеризуется рецидивами транзиторной гиперкреатининемии и «обострения» АГ

Антикоагулянты – основная составляющая терапевтической стратегии при окклюзиях почечных артерий у больных АФС

Инфаркт почки при АФС

Механизм развития: тромбоз in situ или эмболия фрагментами вегетаций с сердечных клапанов

Частота возникновения: 10-12%, в том числе в сочетании с АФС-нефропатией

Клинические проявления:

бессимптомный

артериальная гипертензия с или без ОПН

нефротический синдром - редко

Множественные инфаркты почки у пациентки с первичным АФС, перенесшей преэклампсию

Варианты поражения почек при АФС

Тромботическая микроангиопатия (ТМА):

тип сосудистого поражения, в основе которого лежит окклюзия сосудов малого калибра (капилляров, артериол, реже – артерий) различных органов тромбами, приводящая к развитию ишемического повреждения

Причины недооценки возможности поражения почек при АФС

Скудость клинической симптоматики нефропатии по сравнению с яркими проявлениями поражения других органов - при первичном АФС

Представление о волчаночном нефрите как о единственном возможном варианте поражения почек при СКВ – при вторичном АФС

Ограниченные возможности морфологического и инструментального подтверждения диагноза нефропатии

Частота поражения микроциркуляторного русла почек при АФС

Некритериальные проявления антифосфолипидного синдрома

Поражение клапанов сердца

Сетчатое ливедо

Нефропатия

Неврологические проявления

Тромбоцитопения

Гемолитическая анемия

Определение АФС-нефропатии в соответствии с уточненными критериями АФС

Гистологические признаки микроангиопатического поражения почек в сочетании с антителами к фосфолипидам:

ТМА артериол и капилляров и/или:

Фиброзная гиперплазия интимы сосудов, организующиеся тромбы с реканализацией или без нее

Фиброзная или фиброклеточная окклюзия артерий и артериол

Фокальная атрофия коры

Тубулярная тиреоидизация (зоны атрофии канальцев, содержащих эозинофильные цилиндры)

Отсутствие васкулита, ТТП, ГУС, злокачественной АГ и других причин хронической ишемии почек

Острая ТМА при АФС

Гистопатологические изменения при АФС

Тромботический тип (окклюзивные тромбозы и их последствия)

1.1. Артерий и вен крупного и среднего калибра

1.2. Сосудов малого калибра (капилляры, артериолы, мелкие артерии)

Острые: свежие тромбы без признаков тромболизиса или с ними

Хронические: фиброзная облитерация просвета сосуда с реканали-

зацией или без, пролиферация миофибробластов

Микроангиопатический тип (капилляры, артериолы, мелкие артерии)

с преобладанием повреждения клеток эндотелия (ТМА)

Острая: отек и отслойка ЭК, некроз, расширение субэндотелия

Хроническая: редупликация ГБМ, концентрическая гиперплазия интимы артерий и артериол («луковичная шелуха») и фиброз

Ишемический тип, вторичный к сосудистой окклюзии

Инфаркты, фокальная кортикальная атрофия

Хроническая ТМА при АФС

Нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом (АФСН):

Патология внутрипочечных сосудов малого калибра (преимущественно капилляров клубочков, артериол, мелких артерий), представляющая собой хроническое фиброзноокклюзивное поражение, в основе которого лежат рецидивы острой ТМА, приводящее к ишемии почек и прогрессирующей почечной недостаточности вследствие нарастающего нефросклероза

Частота склеротических изменений ткани почки при первичной АФСН

Взаимосвязь склероза интерстиция и антител к фосфолипидам при первичном и вторичном АФС

Клинические признаки поражения почек при АФС

Артериальная гипертония

Нарушение функции почек

Мочевой синдром

Артериальная гипертония

Связь АГ с УЗДГ-признаками ишемии почек у больных первичным и вторичным АФС

Мочевой синдром

У большинства больных проявляется в виде изолированной протеинурии

Нарастание ПУ может быть связано с нарастанием АГ

Нефротический синдром не исключает диагноза АФСН

Микрогематурия выявляется у 50% больных

Нарушение функции почек

Особенности нарушения почечной гемодинамики при АФС-нефропатии и ишемической болезни почек атеросклеротического генеза

Варианты течения АФСН

Особенности острого течения АФС-нефропатии

Сочетание ОПН с тяжелой артериальной гипертонией, часто предшествующей острому эпизоду в течение многих лет

В ряде случаев – нарастающая протеинурия без формирования нефротического синдрома

Экстраренальные тромбозы или, чаще, акушерская патология в анамнезе

Развитие экстраренальных тромбозов одновременно с развитием ОПН

Эффективность лечения глюкокортикоидами в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами и плазмаферезом

Причины быстро прогрессирующей почечной недостаточности при первичном АФС

Развитие катастрофического АФС

Обострение существующего поражения почек, протекающего ранее бессимптомно или со скудной клинической симптоматикой

Картина обеднения коркового кровотока у больных с АФСН

Мозаичность спектров кровотока при АФСН на уровне междолевых и дуговых артерий

чередование трех различных форм спектров:

низкорезистивных

высокорезистивных

нормальных

Редкие УЗ-феномены при АФСН

Спленоренальные анастомозы

УЗДГ-критерии диагностики почечной ТМА

Влияние лечения антикоагулянтами на почечную выживаемость больных первичной и вторичной АФС-нефропатией

Почечная выживаемость больных ВН в зависимости от наличия АФС

Почечная выживаемость больных первичной и вторичной АФСН в зависимости от наличия ишемии почек

Лечение АФС (1)

Антикоагулянты

Варфарин

Гепарины (НФГ, НМГ)

Ингибиторы Ха фактора

Прямые ингибиторы тромбина

Антитромбоцитарные препараты

Аспирин

Неаспириновые антитромбоцитарные препараты

Гидроксихлорохин

Анти-GPIIb/IIIa антитела (абциксимаб)

Лечение АФС (2)

Увеличение клиренса аФЛ

Плазмообмен

Внутривенный иммуноглобулин

Ингибиция В-клеток

Ритуксимаб

Ингибиция аФЛ- индуцированной активации комплемента

Ингибиторы комплемента (экулизумаб)

Ингибиция аФЛ-индуцированной активации ЭК и/или активации

тканевого фактора

Стероиды – путем блокады NFκB

Статины

Игибиторы АПФ

Показания к антикоагулянтной терапии АФСН

Рецидивы остронефритического синдрома

АГ в сочетании со сниженной СКФ

Сочетание АФСН с экстраренальными проявлениями АФС (поражение ЦНС, сердца, кожи)

Сочетание АФСН с рецидивирующими венозными тромбозами

Персистирующая активация внутрисосудистого свертывания крови (повышенный уровень РКФМ и/или Д-димера)

Показания к применению низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при АФСН

Острая АФСН

Сочетание острой АФСН с экстраренальными проявлениями АФС (ОНМК, острый инфаркт миокарда, острая ТМА миокарда)

Сочетание АФСН с острым венозным тромбозом

Персистирующая активация внутрисосудистого свертывания крови (повышенный уровень РКФМ и/или Д-димера)

Беременность у пациенток с АФСН

Динамика УЗДГ-картины на фоне длительной комбинированной антикоагулянтной терапии (р<0,05)

Заключение:

АФС-ассоциированная нефропатия (АФСН) - вариант ишемической нефропатии, обусловленный нарушением внутрипочечной микроциркуляции в результате тромботического поражения клубочков и внегломерулярных сосудов, которое приводит к развитию ишемии почек и прогрессирующей почечной недостаточности вследствие нарастающего нефросклероза

Антикоагулянтная терапия при АФС-нефропатии позволяет не только осуществлять профилактику тромбообразования во внутрипочечном сосудистом русле, но и замедлить прогрессирование почечного процесса, независимо от генеза АФС (первичный, вторичный при СКВ)