Вирусные гепатиты

На сегодняшний момент известно 10 вирусов, вызывающих вирусные гепатиты.

А,В,С,D,Е,F,G,Н,ТТ, Sen.

А,Е -гепатиты с фекально- оральным механизмом передачи

В,С,D,F,G,Н,ТТ,Sen- гепатиты с контактным механизмом передачи

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО- ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Вирусный гепатит А

Типичная антропонозная инфекция с фекально- оральным механизмом передачи

Доброкачественная инфекция в основе которой поражение печени

Инкубационный период от 15 до 50 дней

За 10 дней до первых клинических признаков в фекалиях обнаруживается вирус.

В последние дни инкубации концентрация вируса максимальна.

Возбудитель РНК-вирус , семейства пикорновирусов

Выделен в 1973 году

Просто устроен, не имеет капсида,30 нм

В составе капсомера белковый чехол из 4 белков

Высокоустойчив к действию эфиров, спиртов, кислот, пав.

В воде выживает месяцы,перезимовывает, при температуре 60 С живет 12 часов,

Строение вируса гепатита А

Заразительность больного

Конец инкубационного периода(за 1-2 недели до появления клинической симптоматики.)

В первые 2-4 дня желтушного периода

Таким образом , больной заразен 11-20 дней

Иммуноглобулины
помогают определить стадию болезни и интерпретировать результаты исследований

В первые дни болезни, в конце инкубации появляются Ig M.

IgG появляются с конца инкубации и сохраняются длительное время, обеспечивая защиту от следующего заражения

Основные клинические симптомы ВГА

Неопределенные признаки ОРВИ

Лихорадка

Диспепсия -тошнота, потеря аппетита

Желтуха

Желтушные и безжелтушные формы ВГА

Желтушные формы развиваются в 1 из 200 случаев ВГА

Бессимптомные, или с неопределенными признаками орви, безжелтушные формы основная характеристика для ВГА

Больные всех форм опасны, особенно беззжелтушными, так как создаются предпосылки для массового распространения

МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ

Фекально-оральный механизм в основном реализуется через воду-основной путь и пищу- рыба, морепродукты др. Так как вирус в продуктах не размножается пищевой путь возможен при накоплении возбудителя

Существующая система обеззараживания воды не убивает вирусы

Заразная доза- 0.1гр (горошина испражнений)

Контактно-бытовой путь реализуются в детских учреждениях, домах престарелых, психоневрологических стационарах

Факторы риска.

Недоброкачественное водоснабжение

Не соблюдение гигиенических требований работниками пищевых предприятий

Не соблюдение гигиенических требований работниками служб комунально- бытового обслуживания населения

Возрастное распределение

В основном болеют взрослые

Дети болеют реже взрослых, даже по совокупности всех возрастных групп

Динамика заболеваемости

Для заболеваемости ВГА характерны подъемы с интервалом в 22 года

В первую очередь вовлекаются крупные мегаполисы

Вовлекается в эпидпроцесс огромное количество людей, проживающих на огромных пространствах

Социальные условия могут резко изменить динамику и степень эпидпроцесса ВГА

Внутригодовая динамика

В основном люди заражаются летом

Подъем заболеваемости происходит в сентябре-октябре

При затянувшейся эпидемии заболеваемость регистрируется в январе-феврале

Противоэпидемические мероприятия

Носят всегда запоздалый характер, так как больного изолируем когда он уже пожелтел, а в период заразительности он не бывает изолирован

Полное выявление безжелтушных форм

Организация качественного водоснабжения, контактно-бытовой путь надо рассматривать позже

В значимых коллективах организовать систему мытья рук, применять современные дезсредства для рук, предметов обстановки,игрушек, посуды.

Применение инактивированных вакцин по эпидпоказаниям и с профилактической целью

Основная нормативная документация

1. СП 3.1.2825-10 «ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА A»

2. МУ 3.1.2837-11. «Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита A.»

Методические указания (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011)

3. СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"

Вакцинацию населения против гепатита A проводят

в в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению МИБП.

Проведение вакцинопрофилактики рекомендуется следующим контингентам населения:

- детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости ОГA;

- медицинским работникам;

- воспитателям и персоналу детских дошкольных организаций;

- работникам сферы обслуживания населения, прежде всего занятым в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей;

- выезжающим в эндемичные по гепатиту A регионы и страны;

- контактным в очагах по эпидемическим показаниям;

- военнослужащим воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями или негарантированным водоснабжением;

- лицам с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заболеваний печени (лица с хроническими вирусными гепатитами; хронические носители вирусов гепатитов B, C и D; лица, страдающие хроническими гепатитами алкогольного, аутоиммунного, токсического, лекарственного и другого генеза; лица с болезнью Вильсона-Коновалова, гепатозами и гепатопатиями и др.);

- пациентам с заболеваниями крови и лицам, находящимся на гемодиализе;

- лицам с поведенческим риском заражения ГA (мужчины, имеющие половые связи с другими мужчинами; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; лица, употребляющие инъекционные наркотики; пациенты наркологических диспансеров);

- ВИЧ-инфицированным при их выявлении.

Детей вакцинируют против гепатита A без предварительного обследования на наличие антител к ВГA.

Перед вакцинацией взрослых старше 30 лет в регионах с высокими уровнями заболеваемости ОГA, рекомендуется их предварительное обследование на наличие специфических антител к ВГA с последующей иммунизацией серонегативных лиц.

Условной защитной концентрацией специфических антител к ВГA для населения является 22 МЕ/л, а для спецконтингентов, в т.ч. военнослужащих, - не менее 30 МЕ/л.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е

Клиника напоминает ВГА

Вакцины нет

Сезонность как и у ВГА- летне-осенняя

Возбудитель РНК-вирус, семейство гепевирусов, открыт в 1982 г. Балояном М.С.

Человек восприимчив к ВГЕ меньше ,чем к ВГА

ПУТЬ передачи ВОДНЫЙ

Эндемичен для Индии, Средней Азии.

В РФ 40% заболеваемости ВГЕ регистрируется как ВГА

Мероприятия при
вирусном гепатите Е

Исключительно направлены на обеспечение населения качественной водой

Есть наблюдение о наличии высоких титров антител против ВГЕ у ветеринаров свиноводческих хозяйств(возможна зоонозная природа ВГЕ)

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
С КОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Основные нормативные документы.

СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"

ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы»

СП 3.1.1275-03 (в ред. от 12.07.2010) «Профилактика инфекционных заболеваний. Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях»

1. СП 3.1.1.2341-08 «ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА B»

2. СП 3.1.958-00

«ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ ЗА ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ»

3. МУ 3.1.2792-10 «Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В»

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

остро и хронически протекающее инфекционное заболевание, характеризуется разнообразием клинических проявлений, неблагоприятными клинико — эпидемиологическими последствиями, широкой распространенностью среди населения

Инкубационный период 2.5-3-6 месяцев

В мире 2 млрд человек инфицировано из них 400 млн хронические носители, 100 млн имеют цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному

Ежегодно остро заболевают 2 млн.

Заболеваемость

в Северной и Западной Европе-6 на 100тыс

в Центральной Европе-22 на 100тыс

в Восточной Европе-92 на 100тыс.

В РФ заболеваемость ОВГВ - от десятков до сотен случаев на 100тыс, в последние 3 года снижается, отмечается рост ХВГВ, всвязи с введением регистрации

Динамика заболеваемости ВГВ.

Заболеваемость ВГВ имеет тенденцию к росту

Внутригодовая динамика не имеет колебаний, в Санкт-Петербурге выделяется зимне-весенний и осенний период подъема

Структура заболеваемости

Преобладают подростки и молодые люди 15-19 лет и 20-29 лет(в 80 гг. преобладали лица 40 лет и старше)-основная группа высокого заражения

Группы высокого риска считаются: пациенты отделений гемодиализа,трансплантации почек и печени,получающие кровь и ее препараты, больные туберкулезом,диабетом, психическими заболеваниями,дети от матерей носителей ВГВ, персонал и пациенты закрытых учреждений, наркоманы, проститутки, гомосексуалы, путешественники в гиперэндемичные страны, контакт в быту с больными ОВГВ и ХВГВ

Факторы риска

1. Средовые (социально-бытовые, поведенческие)

Беспорядочные гетеро-гомосексуальные связи

Неудовлетворительные бытовые условия жилищ, общежитий,несоблюдение личной и общественной гигиены

Наркомания, алкоголизм, проституция

Профессиональная деятельность: медработники, работники сферы обслуживания населения

2. Биологические

Активность инфекционного процесса у больного, степень репликации вируса

Генетическая предрасположенность к заражению родственников в очаге

Пол,возраст больных и контактирующих с ними людей

Строение вируса гепатита В

Характеристика вируса гепатита В

Существует 7 генотипов , обозначаются от А до G

Возбудитель ДНК-вирус, семейство гепаднавирусов

В структуре выделяется 2 компонента: наружный -состоит из HВsAg и внутренний компонент состоит из 2-х нитчатой ДНК, ДНК- полимеразы, НВсАg(нет в крови, находится в ядре гепатоцита)

HВeAg- это субъединица НВсАg, в крови свидетельствует о высокой вирулентности и активной репликации вируса

Характеристика вируса гепатита В

Устойчив при многократном замораживании и оттаивании

при высушивании при t 25 С сохраняется 7 дней

Инактивация при 60 С через 10 часов

Кипячение или автоклавирование вызывает гибель через 20 мин

Сухой воздух 160 С убивает через 60 минут

На предметах обстановки сохраняется несколько дней-недель

На ИМН с кровью сохраняется до 8 месяцев

Источник инфекции.

1. Лица с хронической инфекцией. Наиболее заразны больные хроническим активным гепатитом, менее заразны больные хроническим неактивным гепатитом. Их заразительность сохраняется годами. Риск заражения в стационарах от таких больных-50 %,в активных очагах ВГВ-15%.

2. Лица с острой манифестной инфекцией. Представляют опасность 95 дней (2 месяца инкубации +2 недели продромального периода+1 месяц болезни). У реконвалесцентов в 50% уже обнаруживается HВsAg

3. Носители (бессимптомная инфекция), под этим термином скрывается ХВГВ. Эти больные, как и 1 группы очень важный резервуар инфекции. Хроническое носительство встречается у больных на гемодиализе, туберкулезом, сахарным диабетом, гематологических, психоневрологических, гастроэнтерологических отделений.

Устойчив при многократном замораживании и оттаивании

при высушивании при t 25 С сохраняется 7 дней

Инактивация при 60 С через 10 часов

Кипячение или автоклавирование вызывает гибель через 20 мин

Сухой воздух 160 С убивает через 60 минут

На предметах обстановки сохраняется несколько дней-недель

На ИМН с кровью сохраняется до 8 месяцев

Механизм развития.

Контактный механизм -это передача вируса с кровью (гемоконтактный) и др. жидкостями организма при обязательном повреждении кожи и слизистых оболочек.

Механизм реализуется естественными и искусственными путями.

Естественные пути передачи ВГВ.

ПРЯМОЙ КОНТАКТ

1.Сексуальный контакт(доля заражений составляет от 1 до десятков случаев, имеет значение возраст, ориентация, частота половых актов с источником)

2. Поцелуи, кормление грудью

НЕПРЯМОЙ КОНТАКТ

1. Использование общих с больным предметов личной гигиены (полотенца, массажеры,мочалки, щетки ит.д.)

Перинотальный путь (при прохождении плода по родовым путям)

Герминативный путь- заражение яйцеклетки уже зараженными сперматозоидами

Трансплацентарный путь- частота от 5 до 30 %, если у женщины HВeAg, то 90%

Искусственные пути передачи ВГВ

1. Ятрогенный путь- при медицинских манипуляциях, особенная группа отделений: гемодиализные, ЦСО,ОПК, оперблоки

2. Вне медицинских учреждений

Наркозависимый внутривенный

Татуировки, пирсинг,маникюр, педикюр.

Профилактические мероприятия

1.Специфические-вакцинопрофилактика.

Проведение плановых прививок всем детям с рождения с последующей ревакцинацией подросткам и взрослым.

Охват отдельных групп популяции не обеспечивает снижение заболеваемости.

0снавная стратегия-массовая иммунизация.

Рекомендуется применять рекомбинантные генно-инженерные вакцины, содержащие высокоочищенный HBsAg.

Национальный календарь прививок.(от 31.01.2011)

V1 Дети в первые 24 часа жизни

V2 Дети в 1 месяц

V3 Дети в 2 месяца(схема: 0-1-2-12) от матерей из групп риска

V3 Дети в 6 месяцев(схема: 0-1-6) не из групп риска

Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 лет до 55 лет, ранее не привитые(по схеме: 0-1-6)

RV проводится в соответствие с инструкциями по применению вакцин(защитный титр-100 МЕ/л)

2. Неспецифические профилактические мероприятия.

Обследование групп риска(кровь, сперма, плазма) т. е. это раннее выявление источников инфекции.

Применение мер по защите от заражения при сексуальных и бытовых контактах т. е. это прерывание путей и факторов передачи.

Профилактические мероприятия в стационарах

Сбор анамнеза у поступающих в отделения риска, из групп риска

Внимание к микросимптомам, маскирующим ВГВ

Обследование пациентов из групп риска

Эпидемиологическая настороженность при интерпретации клинических и лабораторных показателей

Обследования медперсонала при приеме на работу и периодически

Вакцинация групп риска

Проведение трансфузий крови и ее компонентов только по жизненным показаниям

Обязательное исследование крови и ее компонентов

Основное правило переливания крови: 1 флакон-1 пациент

Заготовка собственной крови перед предстоящей плановой операцией

Обработка эритроцитов

Проверка гомотрансплантантов на маркеры ВГ

Качественная дезинфекция, ПСО, стерилизация ИМН

Использование разовых ИМН

Профилактика профессионального инфицирования(ТБ на рабочем месте)

Противоэпидемические мероприятия.

Направленные на источник инфекции(не эффективны, т. к. не можем выявить все источники). При ХВГВ мероприятия такие же как и при ОВГВ.

Направленные на прерывание механизма распространения. Заключительная дезинфекция в очагах, текущая дезинфекция как при ХВГВ так и при ОВГВ.

Направлены на контактных с больным лиц, особенно групп риска: доноры, беременные, супруги и дети больных, с поражением печени. Меднаблюдение проводится 6 мес. Контактных групп риска обследуют сразу и через 2,4,6 мес, прививают по схеме: 0-1-2-12

Противоэпидемические мероприятия в стационарах.

Изоляция больного в инфекционный стационар

Определение контактных из числа больных и сотрудников

Установление за контактными меднаблюдения сроком 6 мес.

Пациентам сведения о контакте вносятся в выписной эпикриз.

Обследование контактных

Текущая и заключительная дезинфекция

Качественное обеззараживание ИМН многоразового применения

Вирусный гепатит Д.
(ВГD)

Вызывается неклассифицированным РНК-вирусом(вирион, дефектный вирус). Вирус не имеет поверхностной структуры и занимает у ВГВ HВsAg

Место ВГD среди сателлитов(спутников) в семействе субвирусных агентов,которые поражают высшие растения. Это единственный представитель семейства, который поражает животных и человека

Вызывает Ко-инфекцию при одновременном заражении и суперинфекцию при присоединении ВГD к носителям HВsAg и больным

При суперинфекции вирусом ГD блокируется вирус ГВ и все его маркеры, а определяются только маркеры вируса ГD

Вирус вызывает ОВГD и ХВГD, имеются данные бессимптомного носительства.

Источник инфекции.

Человек, больной острым или хроническим ВГД

Ко-инфекция возникает при остром ВГВ+ВГД после массивных гемотрансфузий или у шприцевых наркоманов, неотличима по клинике от ВГВ

Основная особенность ХВГД- циррозогенность(до 80 % у взрослых, до 40 % у детей )цирроз развивается в более ранние сроки, чем у ХВГВ

ВГД очень длительно 5-7 лет течет очень активно

Распространен повсеместно

Все пути распространения, профилактические и противоэпидемические мероприятия такие же как и при ВГВ.

Вирусный гепатит С
(ВГС)

Инфекционное заболевание, характеризующиеся скрытым течением, неблагоприятным ближайшим исходом и отдаленными последствиями(хронизация, цирроз, карцинома) и невероятно широким распространением среди населения

Основная форма- бессимптомная

Высокая частота хронизации-70-80 %

В Санкт-Петербурге пик заболеваемости отмечается в ноябре, январе

Особенности механизма передачи

Основной путь-искусственный. Кровь основной фактор. Частота возникновения посттрансфузионного ВГС от 4 до 20.2 %

Второе место принадлежит инфицированию при внутривенном введении наркотиков

Немедицинские(пирсинг, маникюр т.д.) манипуляции играют незначительную роль в распространении ВГС

Восприимчивость людей очень высокая, мужчины поражаются в 4 раза чаще женщин.

Высокая заболеваемость в группах 15-19 лет,20-39 лет

Естественные пути передачи ВГС

Половой путь. Заражение половым путем очень активно (частота до 40 %),даже при однократном акте

Вертикальный путь.(частота до 19 %)

Контактный путь. Бытовое распространение, описаны случаи внутрибольничных вспышек. У 50 % лиц с ВГС не было в анамнезе парентеральных вмешательств никогда

Этиология ВГС.

В 70гг. у реципиентов крови без маркеров ВГВ развивался ВГ

Выделен в 1979 году , РНК-содержащий вирус, семейство флавивирусов, 40-50 нм, сферической формы, имеющий суперкапсид, снаружи которого размещены шипики гликопротеидов.

Менее устойчив в среде,чем вирус ВГВ- гибнет при t 80С, кипячение убивает мгновенно

Очень вариабелен, выделяется 10 серовариантов(типов) и 52 подтипа

Генотипы: 1b-японский, 1а-американский, 3а-азиатский-самые распространенные

Строение вируса гепатита С

Источник инфекции.

Больные ХВГС- самые опасные в течении длительного времени, печень их очень насыщена вирусом

Доноры, плохо обследованные, поэтому при повышении аминотрансфераз кровь выбраковывают

Больные острыми формами, опасны через 1-2 недели от заражения+ весь острый период+переход в ХВГС+вся жизнь

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

При ВГС не отличаются от мер при ВГВ

Вакцины нет

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F
(ВГF)

Вызывается РНК-вирусом, семейство флавивирусов.

Открыт в 1992 году

Разработана диагностика методом ИФА

Система эпиднадзора не разработана

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G
(ВГG)

РНК-вирус, семейство флавивирусов, обнаружен в 1996г.

Вариабелен, имеет 3 генотипа и 5 субтипов, изучен недостаточно.

ВГG протекает остро и хронически(24.5 %-37%). Переход ОВГG в ХВГG от 2% до 9 %

Встречается в виде микст- инфекции с ВГС и ВГВ, на фоне иммунодефицитов.

Восприимчивость- очень высокая.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G
(ВГG)

РНК-вирус, семейство флавивирусов, обнаружен в 1996г.

Вариабелен, имеет 3 генотипа и 5 субтипов, изучен недостаточно.

ВГG протекает остро и хронически(24.5 %-37%). Переход ОВГG в ХВГG от 2% до 9 %

Встречается в виде микст- инфекции с ВГС и ВГВ, на фоне иммунодефицитов.

Восприимчивость- очень высокая.

Структура заболевших

Пациенты отделений гемодиализа

Больные гемофилией

Больные с пересаженной печенью, почками

Больные получавшие кровь, наркотические препараты, иммуносупрессорные препараты

Источник заражения

Больные острыми формами

Больные хроническими формами

Носители вируса

Источник заразен от нескольких месяцев до 10 лет.

Система эпидемиологического надзора

Не разработана

Необходимо наладить учет всех гепатитов неустановленной этиологии.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Н
(ВГН)

Имеются единичные сообщения, что ВГН вызывается РНК-вирусом, семейство флавивирусов.

Система эпиднадзора не разработана

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Н
(ВГН)

Имеются единичные сообщения, что ВГН вызывается РНК-вирусом, семейство флавивирусов.

Система эпиднадзора не разработана

Вирусный гепатит ТТV.

ДНК-вирус, открыт в Японии в 1997 г. методом ПЦР,отнесен к семейству цирковирусов, размер 30-59 нм .

Выделен от больных посттранфузионным гепатитом(transfusion transmitted virus)

Отличается от ВГВ, ДНК однонитчатая

ТТV имеется у 47 % больных фульминантным гепатитом и у 46 % больных хроническими заболеваниями печени неясной этиологии

ТТV обнаруживается при хронических формах вирусного гепатита С, В, микст- инфекции, у 10 % здоровых людей

Распространение

В РФ повсеместно распространен, равномерно по территории.

В Азии и Африке показатели выше, в Северной Америке ниже

Гомологичная ДНК обнаружена у свиней, коров, кур, у лиц, ухаживающих за ними, что дает возможность говорить о зоонозной инфекции.

ДНК вируса обнаруживается в водоемах, что указывает на водный путь распространения инфекции.

Группы риска.

Пациенты гемодиализных центров

Лица с ЗППП

Проститутки

Супруги инфицированных

Однако вирус обнаруживался у лиц, которые не имели переливаний крови, не вводили инъекционно наркотики.

Эпиднадзор , противоэпидемические, профилактические мероприятия не разработаны

Вирусный гепатит SEN.
(SENV)

Выделен в 2000г. у наркомана, назван по его инициалам.

ДНК-вирус,однонитчатый, отнесен к семейству цирковирусов, как и вирус ТТV.

SEN вирус вариабелен,варианты обозначены буквами:

А,В,С,D,Е,Н.

Н,D- наиболее встречаемые варианты

Выявлена четкая связь между частотой обнаружения вируса и числом гемотрансфузий.