Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний ЛОР-органов

Факторы, определяющие выбор АБТ

Источник инфекции

Характер инфекции

внебольничная/нозокомиальная

Сопутствующая патология

Локальные данные о резистентности

Выбор антимикробных препаратов

Оптимально – направленная терапия по результатам бактериологического исследования

Эмпирическая терапия

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ИДП)

S. pneumoniae

H. influenzae

S. pyogenes

M. catarrhalis

Анаэробы

S. pyogenes: ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Cохраняют универсальную чувствительность

к пенициллинам

Основная проблема – устойчивость к макролидам,
тетрациклинам

H. Influenzae, M. catarrhalis : ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Основная проблема - устойчивость к пенициллинам за счет продукции b-лактамаз

M. сatarrhalis, H. Influenzae :

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Использование комбинаций b-лактамов
с ингибиторами b-лактамаз (например: амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллина/сульбактама,

ампициллина сульбактам)

M. catarrhalis

Макролиды и фторхинолоны всегда активны

Синусит, вызванный M. catarrhalis, чаще имеет легкое течение и высокую тенденцию к саморазрешению Sinus and Allergy Health Partnership, 2004

Тонзиллофарингит (ангина) Острый, экссудативный

Этиология:

S.pyogenes

Вирусы

С.diphtheriae

Вирус Эпштейна-Барр

Препараты

Выбора:

Феноксиметилпенициллин

Альтернативные

Цефалексин.

При аллергии на b-лактамы: мидекамицин, кларитромицин

Рецидивирующий тонзиллофарингит

Этиология:

S.pyogenes

Препараты

Выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Альтернативные

Линкомицин

Левофлоксацин.

Рецидивирующий тонзиллофарингит

Этиология:

N.gonorrhoeae

Препараты

Выбора:

Цефтриаксон

Альтернативные

При аллергии на b-лактамы:

Ципрофлоксацин

Паратонзиллярный абсцесс

Этиология:

Полимикробная этиология

S.pyogenes

S.aureus
+ Анаэробы:

Prevotella spp.

Fusobacterium spp

Peptostreptococcus spp.

Препараты

Выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Альтернативные Цефуроксим, цефтриаксон+ метронидазол

При аллергии на b-лактамы:

линкомицин или моксифлоксацин

Паратонзиллярный абсцесс

Срочная госпитализация.

Вскрытие абсцесса.

Начинать с парентерального введения антибиотиков.

Лечение острого риносинусита с позиций доказательной медицины

Острый синусит

Этиология:

S.pneumoniae

H.influenzae

M.catarrhalis

Анаэробы

Препараты

Выбора:

Амоксициллин

Альтернативные

Азитромицин или кларитромицин

Моксифлоксацин

Острый синусит

При антибактериальной терапии в предшествующие 1,5 мес., неэффективности амоксициллина

Этиология:

S.pneumoniae

H.influenzae

M.catarrhalis

Анаэробы

Препараты

Выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Альтернативные

При аллергии на b-лактамы:

Азитромицин или кларитромицин + метронидазол

Ципрофлоксацин + метронидазол

Моксифлоксацин

Обострение хронического синусита

Этиология:

Полимикробная этиология

S.pneumoniae

H.influenzae
+ Анаэробы:

Bacteroides spp.

Peptostreptococcus spp.

Fusobacterium spp.

Препараты

Выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Цефтриаксон + метронидазол

Альтернативные

При аллергии на b-лактамы:

Ципрофлоксацин+ метронидазол

Моксифлоксацин

Синусит на фоне сахарного диабета, нейтропении

Этиология:

S.pneumoniae

H.influenzae

M.catarrhalis

Анаэробы
+ Грибы:

Rhizopus spp.

Mucor spp.

Aspergillus.

Препараты

Выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Цефтриаксон + метронидазол Альтернативные

При аллергии на b-лактамы:

Ципрофлоксацин+метронидазол

Моксифлоксацин

Азитромицин или кларитромицин + метронидазол

При подозрении на грибы + амфотерицин

Атипичные возбудители

(Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae,
Legionella pneumophila)

Роль в этиологии острого риносинусита пока нельзя считать доказанной

Возможно играют роль в обострениях атипично протекающего хронического синусита

Какой антибиотик
мы бы выбрали ?

Антибиотики при ОСО: когда?

Обязательно: детям до 2-х лет, пациентам с нарушением иммунитета

При нетяжелом течении заболевания у пациентов старше 2-х лет вопрос о назначении антибиотиков можно решить после 3-дневного наблюдения

При положительной динамике (снижении температуры, уменьшении оталгии) можно ограничиться симптоматической терапией

НАРУЖНЫЙ ОТИТ (Острый диффузный гнойный отит)

Этиология:

S.aureus

Pseudomonas spp.

Enterobacteriaceae

Анаэробы
Препараты

Выбора:

Ушные капли: полимиксин В + неомицин + дексаметазон;
Ципрофлоксацин.

Альтернативные

Цефтазидим или цефепим +метронидазол.
При резистентности микрофлоры: меропенем.

Фурункул наружного слухового прохода

Этиология:

S.aureus

Streptococcus spp
Препараты

Выбора:

Оксациллин или
Цефазолин.
Местно – мупироцин или фузидиевая кислота

Альтернативные

Ванкомицин (при выделении MRSA)Злокачественный отит

(при сахарном диабете)

Этиология:

S.aureus

Streptococcus spp

Pseudomonas spp.
Опасность развития остеомиелита

Препараты

Выбора:

Цефтазидим или цефепим
Все + амикацин.

Альтернативные

При аллергии на b-лактамы: Ципрофлоксацин + амикацин.
При резистентности микрофлоры: меропенем.

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Этиология:

S.pneumoniae

H.influenzae

M.catarrhalis

Препараты

Выбора:

Амоксициллин 5 дней

Альтернативные

При аллергии на b-лактамы: азитромицин или кларитромицин или мидекамицин

5 дней

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Антибиотикотерапия в течение предшествующего месяца, неэффективность амоксициллина

Этиология:

S.pneumoniae

H.influenzae

M.catarrhalis

Препараты

Выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Курс - 7-10 дней.

Альтернативные

Цефтриаксон.

При аллергии на b-лактамы:
ципрофлоксацин,

левофлоксацин*

Курс 7- 10 дней

ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Этиология:

Полимикробная:
S.aureus
Enterobactеriасеае
P.aeruginosa

Препараты

Выбора:

Амоксициллин/клавуланат

Альтернативные

Цефтазидим или цефепим.
При аллергии на b-лактамы: ципрофлоксацин или левофлоксацин*.

ФУРУНКУЛ НОСА

Этиология:

S.aureus

Препараты

Выбора:

Цефалексин или
Оксациллин

Альтернативные

Цефазолин.
При аллергии на b-лактамы: линкомицин или
Фузидиевая кислота.
Ванкомицин (при выделении MRSA)
Типичные ошибки при АБТ

Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру антимикробной активности

Пенициллин – не активен в отношении

гр(-)аэробов в том числе и гемофильной палочки, малоактивен в отношении Моракселлы катаралис.

Бициллин – не достигает в крови и тканях концентрации обеспечивающей эрадикацию патогенов; малоактивен в отношении моракселлы катаралис, не активен в отношении пенициллиназопродуйирующих штаммов гемофильной палочки

Типичные ошибки при АБТ

Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру антимикробной активности

оксациллин высокоактивен только в отношении метициллин чувствительных штаммов золотистого стафилококка

ампициллин – не достигает необходимой концентрации в крови и тканях при пероральном приеме

ампиокс – нерациональное сочетание компонентов препарата, не позволяющего достигнуть реального синергизма действия входящих в состав антибиотиков

Типичные ошибки при АБТ

Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру антимикробной активности

эритромицин – создает низкие тканевые концентрации, не обеспечивающих эрадикацию патогенов , в первую очередь гемофильную палочку

гентамицин – не активен в отношении пневмококка, с малой широтой терапевтического действия, обусловливающей его высокую токсичность; обладает плохой проникающей способностью

линкомицин – не действует на гемофильную палочку, гр(-) микроорганизмы

АНТИМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ
ЦИПРОФЛОКСАЦИНА

Назначение антибиотиков, неадекватных по спектру антимикробной активности

ципрофлоксацин – имеет низкую активность в отношении пневмококка

сульфаниламиды (ко-тримоксазол),

тетрациклины (доксициклин) – высокий уровень резистентности микрофлоры в России; высокая токсичность

цефазолин - малоактивен в отношении пневмококка

попытка замены назначения антибиотика системного действия на средства, оказывающие только местное действие

(ушные капли при остром среднем отите, биопарокс при остром стрептококковом тонзиллофарингите и т.д.)

Типичные ошибки при АБТ

назначение потенциально токсичных антибиотиков (ко-тримоксазол, хлорамфеникол, аминогликозиды, линкомицин и т.д.)

Введение антибиотиков внутримыщечно при возможности приема внутрь

Назначение антибиотиков короткими курсами (2-3 дня)

Назначение антибиотика в низких дозах (цефазолин 2г/сут, амоксициллин 500мг 2 р/сут

Неправильный режим дозирования

(бензилпенициллин -4 раза/сут.,

цефотаксим – 2р/сут,

метронидазол -1 раз/сут.)

Назначение антибиотика без коррекции дозы при почечной и печеночной недостаточности (клавулановая кислота, сульбактам)

Назначение потенциально токсичного антибиотика, без учета его побочных действий при наличии сопутствующей патологии

(гипопротромбинемия, тромбоцитопения, гипокоагуляция и цефоперазон; ЖКБ и цефтриаксон, СН , нарушения ритма и макролиды, ФХ)

ЧТО И ПОЧЕМУ НЕ СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ ?

БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН

АМПИЦИЛЛИН внутрь

АМПИОКС

ГЕНТАМИЦИН

КО- ТРИМОКСАЗОЛ (БИСЕПТОЛ)

АНТИБИОТИК + ПРОТИВОГИСТАМИННОЕ С-ВО

АНТИБИОТИК + НИСТАТИН или ЛЕВОРИН

Взаимодействие АМОКСИЦИЛЛИНА и цистеин-содержащих МУКОЛИТИКОВ

Больные с обострениями хронического бронхита

и здоровые добровольцы

Результаты:

1. В присутствии Ацетилцистеина Амоксициллин в бронхиальном секрете НЕ ОПРЕДЕЛЯЛСЯ

2. Это объясняют фиксацией Амоксициллина на мукопротеи-нах муколитиков (ИНАКТИВАЦИЯ Амоксициллина ?)

H.Galmiche et al., 2002

Следует применять антибактериальные препараты внутрь.

Как правило, достаточно использовать монотерапию.

Выбранный препарат должен иметь хорошие фармакокинетические параметры, прежде всего высокую биодоступность.

Эффективность должна обеспечиваться при минимальном числе приемов в сутки.