Организация системы питания

Питание – важнейшая физиологическая потребность организма. Оно определяет физиологическое, психо-эмоциональное состояние человека, его способность к адаптации в окружающей среде, возможность воспроизводства и долголетия. Питание воздействует на здоровье человека, определяет продолжительность и качество жизни. Питание является важным и равноправным элементом в структуре лечебных мероприятий.

При некоторых заболеваниях лечебное питание определяет благоприятное течение патологического процесса, например, при целиакии и даже благополучный исход, например, при фенилкетонурии. Вовремя назначенное и правильно проводимое лечебное питание не только при целиакии и фенилкетонурии, но и при других ферментопатиях может рассматриваться как основа лечения. При других - течение заболевания зависит от правильного, научно обоснованного питания, например при сахарном диабете, почечной патологии. В этом случае лечебное питание носит фоновый характер. Во многих случаях для успешного лечения требуется нормализовать иммунную систему больного, как например при туберкулезе. Лечебное питание при этом может считаться вспомогательным.

В стационарах и других лечебно- профилактических учреждениях общее руководство организацией питания возлагается на главного врача или его заместителя по медицинской части. Ответственным за обеспечения пищеблока продуктами, оборудованием, инвентарем, посудой, спецодеждой является заместитель по административно – хозяйственной части (ахч). Непосредственное организационное и методическое руководство лечебным питанием осуществляет врач- диетолог. Однако эта должность предусмотрена только в стационарах, имеющих более 500 коек. В стационарах на 300 – 500 коек полагается полставки врача- диетолога. При отсутствии этой должности по штатному нормативу руководство лечебным питанием возлагается на одного из лечащих врачей. Должность диетсестры установлена на каждые 200 коек (на 100 коек- полставки), в туберкулезных и инфекционных больницах – на 100коек (на 75 коек – полставки), в психоневрологических стационарах - на 400 коек.

Правовым аспектом клинической диетологии является государственная концепция здорового питания. Нормативной базой для организации лечебного питания в лечебно – профилактических учреждениях является приказ МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 года (О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации). Письмо МЗ СР РФ №2510/2877- 04- 32 от07.07.2004 « О применении приказа Минздрава России № 330 от 05. 08. 2003 г.». Письмо МЗ СР РФ № 3237 ВС от 11. 07 2005 г» О применении приказа Минздрава России № 330 от 05. 08. 2003.». Методическое письмо от 23. 12. 2004. МЗ. РФ. » Способ определения пищевого статуса больных методом его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно- курортного лечения». Методические рекомендации от 03. 02. 2005г. МЗ СР РФ »Организация лечебного питания в лечебно – профилактических учреждениях». Методические рекомендации от 25. 07. 2005г МЗ СР РФ» Специализированное лечебное питание в лечебно – профилактических учреждениях». Приказ Минздравсоцразвития России от 07. 10. 2005 № 624 « О внесен изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно – профилактических учреждениях», утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 года № 330. Приказ Минздравсоцразвития России № 316 « О внесении изменений в приказ № 330.»

« Санитарно – эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья» СП 2. 3. 6. 10079 – 01.

«Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов» СанПиН 2.3. 2.3. 2. 1324- 03..

В приказе МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 года (О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно – профилактических учреждениях Российской Федерации) имеются положения об организации деятельности врач - диетолога, деятельности медицинской сестры диетической, положение о Совете по лечебному питанию, инструкция по организации лечебного и энтерального питания в лечебно- профилактических учреждениях.

В приказе № 330 представлена также новая номенклатура лечебных диет. Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты №№ 1- 15) объединяются и включаются в систему 5 стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем.

Первый основной вариант стандартной диеты, обозначаемый в медицинской документации (ОВД), включает в себя следующие диеты номерной системы (1,2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15). Второй вариант диеты - диета с механическим и химическим щажением. В медицинских документах обозначается (ЩД), включает в себя следующие диеты номерной системы (1б, 4б,4в, 5п – первый вариант). Третий вариант диеты - с повышенным содержанием белка. В медицинской документации (ВБД), включает в себя диеты номерной системы (4э, 4аг, 5п - второй вариант, 7в, 7г, 9б, 10б, 11, Р-1, Р.- 2.) Четвертая диета с пониженным содержанием белка (НБД) включает номерные диеты – 7б,7а. Пятый вариант диеты с пониженной калорийностью (НКД). В него включены (8, 8а, 8о, 9а, 10с).

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в соответствии с профилем лечебно – профилактического учреждения используются хирургические диеты (0 -1, 0 – 2, 0 -3, 0 – 4; диеты при язвенном кровотечении, диеты при стенозе желудка) и другие. Рекомендуются к применению разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово – компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и другие). Рекомендуется также использовать и специальные рационы – диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы при разгрузочно – диетической терапии, вегетарианские диеты и другие.

Индивидуализацию химического состава и калорийности стандартных диет осуществляют путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок и готовых специализированных смесей.

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом лечебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с профилем и утверждается Советом по лечебному питанию. Этим же Советом утверждается режим питания. Согласно приказа № 330 режим питания в лечебно – профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырех разовый, по показаниям для отдельных категорий больных (язвенная болезнь, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и других) применяется более частое питание.

Рекомендуемые в приказе № 330 среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов. В приказе №330 в таблицах 6 и 7 представлена замена продуктов при приготовлении блюд.

В соответствии с приказом № 330контроль правильности проводимой диетотерапии осуществляется путем проверки соответствия получаемых больными диет, рекомендуемым характеристикам стандартных диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности). Контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых блюд осуществляет заведующий производством (шеф – повар, старший повар), контроль за качеством готовых блюд – врач – диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделение.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно – профилактическом учреждении, не менее 1 раза в квартал заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию. Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в лечебно – профилактических учреждениях с количеством коек от 100 и выше. В состав Совета по лечебному питанию входят главный врач или его заместитель по лечебной работе – председатель, врач – диетолог - ответственный секретарь, заведующие отделениями, врачи члены бригады нутритивной поддержки (анестезиолог- реаниматолог, гастроэнтеролог, трансфузиолог, хирург), заместитель главного врача по хозяйственной части, медицинские сестры диетические, заведующий производством (или шеф- повар). К работе Совета при необходимости привлекаются и другие специалисты. В задачи Совета по питанию входит совершенствование лечебного питания в лечебно – профилактическом учреждении, внедрение новых технологий профилактического, диетического, энтерального питания, утверждение номенклатуры лечебных диет, смесей для энтерального питания, биологически активных добавок. Совет по питанию также утверждает семидневное меню, картотеку блюд, набор смесей для энтерального питания. Им разрабатываются формы и планы повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию.

В приказе № 330 в приложении 2 имеется положение об организации деятельности медицинской сестры диетической. В этом приложении существенное внимание уделено обязанностям медицинской сестры диетической. В ее обязанности входит проверка качества продуктов поступающих на склад и пищеблок, контроль за правильностью хранения запаса продуктов. Медицинская сестра диетическая ежедневно готовит меню – раскладку (при наличии врача- диетолога под его руководством) и при участии заведующего производством, а также меню – требование в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию. Она осуществляет контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд, осуществляет бракераж готовой продукции, проводит снятие проб готовой пищи, контролирует правильность отпуска блюд с пищеблока в отделение в соответствии с составленной раздаточной ведомостью. В обязанности медицинской сестры диетической входит контроль за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, оборудования а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены. Диетсестра контролирует и осуществляет своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных, буфетных, а также не допускает к работе лиц не прошедших профилактический медицинский осмотр и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями и ангиной. Организация и проведение занятий со средним медперсоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания также входит в обязанности медицинской сестры диетической. Диетсестра ведет медицинскую документацию по лечебному питанию.

Приказом №330 регламентируется перечень документации для выписки питания и контроля за качеством готовой пищи в лечебно – профилактических учреждениях. Там же приведены образцы всех регламентируемых документов и указаны номера их форм:

-порционник на питание больных (форма № 1- 84)

- сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании (форма № 22-МЗ). Оборотная сторона – индивидуальное и дополнительное питание (а также питание матерей, находящихся в лечебно – профилактическом учреждении с грудными детьми)

-раздаточная ведомость на отпуск отделениям рационов питания (форма № 23-МЗ)

- карточка – раскладка (форма № 1 – 85). Оборот карточки – технология приготовления

- меню – раскладка для приготовления питания (форма № 44-МЗ)

- журнал С- витаминизации блюд (форма № 3-лп)

-журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный) (форма - № 6-лп)

- журнал « здоровья» (форма № 2 – лп)

- личная медицинская книжка работников пищеблока (форма 1 – лп)

- журнал по контролю за доброкачественностью особо скоропортящихся продуктов, поступающих на пищеблок (форма 5- лп )

В личной медицинской книжке должны содержаться следующие сведения:

1 Сведения о владельце медицинской книжки.

2 Отметки о переходе на работу в другие учреждения

3 Результаты медицинского осмотра

4 Результаты исследования на туберкулез

5 Результаты исследования на бациллоносительство

6 Результаты исследования на глистоносительство

7 Отметки о перенесенных инфекционно – кишечных заболеваниях

8 Сдача экзамена по санитарно – техническому минимуму

9 Отметка о профилактических прививках

10 Особые отметки саннадзора о данном работнике (нарушении правил личной гигиены, требований санитарного надзора и т.д ).

Порядок выписки питания для больных в лечебно – профилактическом учреждении:

1. Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача – диетолога или при его отсутствии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

2. При поступлении больного в лечебно – профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.

3. Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме № 1- 84 « Порционник на питания больных», который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестре диетической.

4. Медицинская сестра диетическая на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет

« Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» в лечебно – профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма № 22 –МЗ).

5. На основании «Сводных сведений» медицинская сестра диетическая под руководством врача – диетолога при его наличии и при участии зав. производством (шеф- повара) и бухгалтера составляет меню- раскладку по форме № 44 – МЗ на питание больных на следующий день.

Меню – раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается всеми участниками, составлявшими меню – раскладку.

В меню – раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов на одну порцию каждого блюда, а в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимое для приготовления всех порций данного блюда. На практике обычно и числитель и знаменатель заполняет диетсестра.

Особое значение придается контролю качества продуктов и готовой пищи. При поступлении продуктов на склад (кладовую) пищеблока их доброкачественность проверяет кладовщик при систематическом контроле диетсестры и врача – диетолога. Проверяется не только качество продуктов, но их ассортимент и количество (вес, объем). При обнаружении некачественных продуктов их приемка производится с участием диетврача или диетсестры, составляется акт и продукты возвращаются поставщику. На складе ведется и учет возвратной тары. Кладовщик ведет книгу складского учета по форме № 17. В ней должны быть пронумерованы все страницы. На обороте последней страницы делается надпись « В настоящей книге всего пронумеровано – страниц ». Эта надпись визируется подписью главного бухгалтера. Книга складского учета должна иметь наименование учреждения и указание отчетного периода, на который открыта книга. На каждое наименование продукта и тары в книге складского учета открывается отдельная страница. В книгу складского учета вписываются данные о поступлении, расходе продуктов питания и выводятся остатки по наименованиям, сортам в количественном выражении. Продукты, поступающие в бутылках или банках учитываются по весу. Так, например, растительное масло учитывается не по количеству поступивших бутылок и литров, а по весу указному в сопроводительных документах поставщика. Отпуск продуктов на пищеблок производится по требованию (форма №45– МЗ) через шеф – повара или повара в присутствии диетсестры. Дополнительная выписка и возврат продуктов питания производятся по накладной (требованию) форма № 434 – мех. Ежемесячно бухгалтерией проводится сверка данных количественного учета продуктов питания на складе (кладовой) с документами движения продуктов питания. Учет тары производится на основании тех же документов, что и учет продуктов.

Проверку качества готовой пищи проводиться диетсестрой совместно с дежурным врачом в присутствии повара – изготовителя перед выдачей из кухни в отделение путем снятия пробы. Главный врач и врач- диетолог вне зависимости от пробы снятой дежурным врачом периодически проводит проверку качества готовой пищи. Пробу снимают непосредственно из котла в соответствии с перечнем блюд в меню – порционнике. Определяют фактический выход блюд, органолептические показатели, температуру, соответствие блюд диетам. Объем первых блюд устанавливают на основании данных о емкости котла, которая должна быть заранее отмечена на его наружной поверхности, и количества заказанных порций. Массу одной порции каши, запеканки, пудинга и других подобных блюд определяют путем взвешивания всего количества в общей посуде, вычета массы тары и деления на количество порций. Вес порционных изделий (котлеты, биточки, жареная рыба и других подобных изделий) проверяют путем взвешивания 10 порций и расчета веса одной порции. Для проверки равномерности распределения массы изделия, взвешивают 5 самых по виду крупных и 5 самых мелких изделий, рассчитывают средний вес каждой группы. Отклонение от нормы выхода изделия не должно быть более +_3%. Кроме пробы из котла , проводят пробу оформленных блюд наиболее массовых диет. Результаты пробы записывают по каждому блюду в меню – порционник, а общую оценку – в бракеражный журнал. Готовые блюда могут быть отобраны для определения химического состава и норм вложения в санитарно – пищевой лаборатории. Не подлежат отбору блюда, приготовленные из промышленных изделий (колбасы, сосиски, сыр и др.) и такие блюда как мясо и рыба куском и др., где достаточно определение веса.

Для органолептической оценки пищи необходимо иметь поварскую иглу для определения готовности мяса, рыбы, ложку, вилку, нож, термометр, миску с кипятком для ополаскивания ложек, вилок, ножей, а также стакан с холодным чаем для прополаскивания рта с целью исключения задержки ощущений вкуса предыдущего блюда. При оценке пищи надо обращать внимание на внешний вид блюда, его цвет, консистенцию, запах и вкус. Оценку вкуса начинают с наименее соленых, сладких и других блюд с выраженным вкусом. Если блюдо очень горячее, вкус определяют после охлаждения. Необходимо делать перерывы между пробами, избегать многократных проб, так как наиболее полное восприятие вкуса дает первая проба. Органолептическая оценка блюда дается по пятибалльной системе:

- 5 баллов (отлично) – блюдо по всем показателям соответствует рецептуре, диете, требованиям кулинарии.

- 4 балла (хорошо) – блюдо изготовлено в соответствии с рецептурой, требованиями кулинарии, но имеет небольшие исправимые дефекты, например недосол.

- 3 балла (удовлетворительно) – блюда имеет отклонение от требований кулинарии, но пригодно к употреблению (нарушение нарезки, консистенции).

- 2 балла (неудовлетворительно) – блюдо неудовлетворительно по одному или нескольким показателям (недоварено, недожарено и др.). Это блюдо признается условно годным при исправлении недостатков. Если блюдо исправить нельзя оно подлежит переработке.

- 1 балл (абсолютный брак) – блюдо недоброкачественное и не пригодно к употреблению (несвойственный вкус, резкий посторонний запах).

В лечебной кулинарии требования к органолептическим свойствам пищи могут не совпадать с требованиями к обычной пищи. Так при почечной патологии блюдо может быть приготовлено без соли, а для больных диабетом - без сахара. Главным при оценке блюда является их соответствие диете. При отсутствии соответствия диете блюдо, даже при соответствии требованиям кулинарии, может быть признано неудовлетворительным.

Санитарное состояние пищеблока и буфетных, а также соблюдение санитарных требований при приготовлении блюд имеет важное и существенное значение. Неудовлетворительное состояние пищеблока и буфетных, не соблюдение персоналом личной гигиены, нарушение санитарных правил и норм при приготовлении блюд, их транспортировки в отделение и раздачи блюд пациентам может приводить к вспышкам кишечных инфекций.

Во многих лечебно – профилактических учреждениях по штатному расписанию не предусмотрены должности врачей- диетологов, всю работу пищеблока выполняют медицинские сестры диетические самостоятельно. Врачи, курирующие работу пищеблока, часто не имеют достаточной подготовки в вопросах лечебной кулинарии и санитарных требований к приготовлению блюд. В этой связи возрастает ответственность главной медицинской сестры – отвечающей за работу всего сестринского персонала. На нее возлагается контроль за работой медицинской сестры диетической. Контроль заключается в периодической проверке санитарного состояния пищеблока и буфетных, своевременности прохождения работниками службы питания медицинских осмотров. Периодически контролируется правильность составления сводного порционника старшими сестрами отделений, соответствие закладки продуктов картотеке блюд и меню - раскладке, выход блюд, соответствие их требованием лечебной кулинарии. Опрос больных и пациентов о качестве и количестве пищи. Периодически главная медицинская может осуществлять контроль медицинской документации, которую ведет диетсестра.

Автор: Доцент кафедры сестринского дела и социальной работы, к.б.н. Л.М.Лавут